日前，中国门静脉高压诊断与监测研究组（CHESS）2019国际门静脉高压论坛于北京雁栖湖畔落幕。
此次会议邀请了日本、印度、法国、土耳其、泰国、缅甸、巴西及我国的门静脉高压诊疗相关专家作专题报告，并开展了专题讨论。
日本门静脉高压学会主席国分茂博代表学会致辞，并以“Current status of the treatment for portal hypertension in Japan”为题介绍了日本门静脉高压的治疗现状。
亚太肝病研究学会（APASL）主席Shiv Kumar Sarin以“Acute portal hypertension syndromes”为题，从病例个案报道、已有队列数据、在研前瞻试验多个层面，在线报告并呼吁国际同道关注急性门静脉高压综合征的临床研究与诊疗实践。
法国Saint Antoine医院内镜中心主任Xavier DRAY以“Artificial intelligence for endoscopy: opportunities for screening of portal hypertension”为题分享了人工智能在门静脉高压内镜筛查中的机遇与挑战。
土耳其消化病学会前主席Necati ?RMEC以“Management of esophageal varices due to portal hypertension in Turkey”为题介绍了土耳其门静脉高压食管静脉曲张的治疗现状。
巴西圣保罗大学肝病专家O. Ximenes RAFAEL以“Brazilian portal hypertension diagnosis and monitoring study group: Current & future”为题讲述了巴西门静脉高压诊断与监测研究的现状与发展。
CHESS负责人祁小龙则以“CHESS voice in portal hypertension”为题讲述了团队在门静脉高压诊断与监测领域十余年的探索与努力。
今年，CHESS也在本刊35卷第1期刊登了最新专家共识：《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识（2018版）》。如需PDF文件，请点击下面链接下载：
《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识（2018版）》.pdf
指南与共识 2019年35卷1期
门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症(如食管胃静脉曲张破裂出血、腹腔积液、肝肾综合征等)的发生和发展[1-2]。据报道，我国肝病患者人数已超过4亿，是全球肝病负担最重的国家，其中乙型病毒性肝炎表面抗原阳性或丙型病毒性肝炎抗体阳性者约1.06亿，酒精性肝病人群约6 000万，非酒精性脂肪性肝病患者约2亿[3-4]。尽管感染性肝病发病率较前有所下降，但非酒精性脂肪性肝病人数呈稳步上升趋势，预计到2030年将超过3.1亿[5]。病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎均有可能进展为肝硬化。由此可见我国未来肝硬化疾病的形势严峻，但目前我国尚缺乏多中心、大样本量的肝硬化门静脉高压相关流行病学调查数据。Wang等[6]对国内单中心近10年8 000余例肝硬化患者的数据分析结果显示：食管胃静脉曲张出血作为肝硬化门静脉高压最主要的并发症，其发病率高达55.6%。
临床上门静脉压力直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对结果造成干扰，临床推广困难。肝静脉楔压(wedged hepatic venous pressure，WHVP)代表肝窦压力，在窦性原因导致的门静脉高压时可以间接反映门静脉压力[7]。与直接测定门静脉压力相比，WHVP的测量更加安全、可行。而肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是WHVP和肝静脉自由压(free hepatic venous pressure，FHVP)之间的差值，反映了门静脉和腹内腔静脉之间的压力差，与WHVP相比，HVPG消除了腹腔内压力对测量结果的影响，可以更好地反映门静脉压力。HVPG的正常值范围为3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，当HVPG>5 mmHg时，提示存在肝硬化门静脉高压[7-8]。
近年来，HVPG在肝硬化门静脉高压临床应用中的地位日渐提高。2005年，Baveno Ⅳ国际共识中首次提出，监测HVPG能决定非选择性β受体阻滞剂的获益人群[9]。2015年，Baveno Ⅵ国际共识中指出，HVPG≥ 10 mmHg是诊断临床显著性门静脉高压(clinically significant portal hypertension，CSPH)的金标准[10]；当HVPG降低至12 mmHg以下或较基线压力下降20%，可显著降低肝硬化门静脉高压静脉曲张再次出血的风险[1,11]。美国肝病学会2016年发布了肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理的共识，再次强调了HVPG在肝硬化分期、并发症发生和治疗目标评估中的重要价值[11]。但由于HVPG是一项有创检测，且对操作者技术水平和医院设备有一定要求，其临床上应用受到一定限制[12]。更重要的是，我国目前尚缺乏HVPG检测的标准化流程，一项不规范的技术操作将带来错误的结果，对患者的疾病分期、选择治疗方案和判定预后造成直接影响[7,13]。同时，操作标准不统一也会使不同中心测量结果的准确性难以评估，给临床实践和科学研究造成极大不便。基于以上原因，为了标准化HVPG检测流程、规范化HVPG在肝硬化门静脉高压的临床应用，中国门静脉高压诊断与监测研究组、中华医学会消化病学分会微创介入协作组、中国医师协会介入医师分会急诊介入专委会、中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组、中华医学会外科学分会脾脏及门静脉高压学组、中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组、中国研究型医院学会肝病专业委员会、中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会、中华医学会数字医学分会、中华医学会临床流行病学和循证医学分会组织国内介入放射学、肝病学、消化病学、消化内镜学、肝胆外科学、移植学、护理学、临床流行病学和循证医学领域的专家，并邀请患者代表参与，依据中国临床实践指南的评价标准[14]，共同制定《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018版)》(以下简称共识)。本共识在国际实践指南注册平台(www.guidelines-registry.cn)注册，指南注册号为IPGRP-2018CN048。本共识发表后，计划每5年更新1次。
作者检索了PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网和万方数据库，外文数据库的主题检索词为"hepatic venous pressure gradient"或"HVPG"，中文数据库的主题检索词为"肝静脉压力梯度"，均限定文献发表时间为2000年1月1日至2018年9月4日。纳入标准为：(1)原始论著、荟萃分析、系统评价、综述。(2)将HVPG作为诊断肝硬化门静脉高压的金标准。(3)HVPG应用于肝硬化门静脉高压诊断、治疗及预后的研究。排除标准为：(1)会议纪要。(2)病例报告。(3)非HVPG诊断或监测肝硬化门静脉高压的研究。(4)非基于HVPG评估药物、内镜、介入及外科手术疗效的研究。(5)非肝硬化门静脉高压研究。(6)非中文或非英文文献。(7)动物实验研究。
本共识参考证据质量分级和推荐强度系统(grading of recommendations，assessment，development，evaluation；GRADE)，将证据质量分为高(A)、中(B)、低或极低(C)3个等级[15-22](表1)。来自我国多中心的73位专家，以及2名患者代表参与了共识制定。参与推荐意见形成的专家及患者代表均事先签署利益冲突声明表，并由秘书组进行核查，确认参与者均无对本共识可能造成的经济利益和专业利益影响。推荐强度的形成采用GRADE网格法，即基于推荐意见评分表(表1)，参会专家进行现场投票，将推荐强度分为强推荐(1)和弱推荐(2)[23]。由秘书组代表首先陈述每条推荐意见基于的证据质量、患者价值观和偏好的调查数据，然后对推荐强度进行投票。投票全部在线完成(基于问卷星网络调查问卷系统)。
1.1 适应症
(1)评估食管胃静脉曲张出血一级预防和二级预防的药物疗效。
(2)预测食管胃静脉曲张的出血风险及指导治疗方案选择。
(3)预测肝硬化失代偿事件的发生风险、进展程度及临床预后。
(4)评估相关新药的疗效。
(5)评估相关无创新技术的准确性。
(6)门静脉高压类型的诊断及鉴别诊断。
1.2 禁忌症
(1)绝对禁忌症：无法平卧不能耐受手术者。
(2)相对禁忌症：①严重凝血功能障碍(国际标准化比值>5)。②严重心、肺、肾功能衰竭
1.2.1 操作前准备
(1)建议患者在测量前空腹至少2 h，静息10～20 min。
(2)询问麻醉药品和碘剂过敏史，建议做碘过敏试验。
1.2.2 仪器设置及测压全程记录
(1)标准的检测需要全程记录压力数值的变化，确保测压的连续性和稳定性，因此需要准备能持续记录测压过程的记录仪。压力连续记录可以为纸质版或电子版。记录图纸见图1。
(2)建议使用记录静脉压力的量程，一般选择0～50 mmHg，且两条相邻刻度的网格相差1～2 mmHg。如使用动脉压力的量程，则无法清晰地在图纸上记录较小的压力改变。
(3)记录的走纸速度建议1～5 mm/s。
(4)记录图纸的网格清晰打印。
(5)建议根据记录图纸判读压力。如只记录仪器显示数值，无法判断压力的稳定性。
1.2.3 检测方法
(1)测压前的准备
将压力传感器与监护仪连接，用无菌生理盐水充分排净连接管中空气，将换能器及其连接三通固定于患者右心房水平(腋中线水平)，旋转三通接通大气进行校零。对于换能器旁无三通者，可同时将导管末端固定于右心房水平进行校零，注意保持该位置在整个测压过程中勿移动；如有移动，需重新校零。检查测压使用的顺应性球囊导管(如双腔Fogarty球囊导管)，以下简称"球囊导管"的完整性。
(2)穿刺过程
可选择经颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉或股静脉穿刺，一般选取右侧颈内静脉。常规消毒、铺无菌洞巾，局部麻醉，穿刺成功后置入导管鞘，利用导丝将导管经右心房引入下腔静脉。将造影导管(例如多功能导管、单弯导管或Cobra导管)引入肝静脉，先进行肝静脉造影检查，确认静脉通畅、无狭窄，周边未见明显的静脉-静脉侧支分流，则可选择该肝静脉为测压血管(否则必须更换其他肝静脉)。再引入导丝，退出导管并经导丝引入球囊导管至肝静脉入口处。退出导丝，回抽见血后注入生理盐水排净球囊导管内血液及对比剂，连接球囊导管和压力转换器连接管，注意避免产生气泡。
表1证据质量分级和推荐强度分级标准
图1压力记录图纸
(3)测量FHVP
透视下将球囊导管选择至肝静脉，在距离下腔静脉2～4 cm处，等待至少20 s(部分患者达到读数稳定的时间会更长)，待显示压力数值稳定后，读取FHVP。
(4)测量WHVP
注入对比剂或空气使球囊扩张以充分阻断肝静脉血流(图2)，等待至少40 s，待显示压力数值稳定后，读取WHVP。保持球囊扩张状态，嘱患者屏住呼吸，经球囊导管缓慢注入5 ml对比剂行肝静脉造影检查，确认无对比剂反流或静脉-静脉侧支分流。
(5)重复测量FHVP
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