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2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见(第一版)

发布人:系统管理员  发布日期:2020-02-18  点击:

201912月,新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情暴发,各地医护人员积极开展救治防护工作。本刊结合医养康护主题发展方向,基于新型冠状病毒肺炎患者呼吸功能障碍的康复方案,于202025日转发了《2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见(第一版)》(以下简称指导意见)。该指导意见由中国康复医学会委托呼吸康复专委会,协同中国康复医学会远程康复专委会、中华医学会物理医学与康复专委会心肺康复学组共同编写,包括中国工程院王辰院士、中国康复医学会方国恩会长等专家,是为康复从业人员在呼吸康复会诊以及后期康复过程中提供治疗和防护参考。《现代医药卫生》编辑部经指导意见撰写组授权,将该指导意见全文发布如下。

一、呼吸康复治疗的基本原则

 

(一)前提:首先严格遵照国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》和《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》的要求。所有接触患者进行呼吸康复评估及治疗的人员,必须经过当地医院感染控制培训,考核合格后方可上岗。对于入住ICU的重型/危重型患者,因病情危重,生命体征不稳定,目前不建议康复治疗师进入ICU为患者进行呼吸康复治疗,如需在隔离病区内为患者进行呼吸康复治疗,必须得到临床医生明确的会诊要求,且与临床医疗团队共同评估呼吸康复治疗的可行性,必要性及获益,制定详细的感染防控和呼吸康复治疗方案后方可进行。

 

(二)目的:对新型冠状病毒感染肺炎的患者,呼吸康复治疗的目的是尽可能与团队协同工作,降低死亡率,改善预后,最大程度地保留功能和提高生活质量。

 

(三)角色:必须认清呼吸康复目前仅可能起辅助作用,且针对新型冠状病毒感染肺炎的呼吸康复尚缺乏国内外的循证和研究指引。其介入必须取得医疗团队共识,即令治疗获益,过程安全,节省成本,并愿意提供协同。

 

(四)时机:呼吸康复介入的时机取决于对患者病理生理机制的认识,以及生命体征是否稳定,是否排除呼吸康复的禁忌证以及患者的临床表现。病程进展时为不妨碍医疗观察,应停止呼吸康复介入。

 

(五)方式:建议通过使用教育视频、小册子或者远程会诊为主的方式对患者进行呼吸康复指导,以节省防护用品资源和避免交叉感染。

 

(六)个性化:无论何种方式进行呼吸康复介入,都应遵循个性化原则,尤其重症、高龄及存在多种基础疾病的患者。

 

(七)评估:评估和监测应该贯穿整个呼吸康复治疗的始终。

 

二、呼吸康复治疗的特别考虑

 

(一)胸部物理治疗操作,比如:指导性咳嗽,呵气训练,气管压迫刺激等可能增加病毒扩散的风险,应该减少此类操作。因为不确定气溶胶生成过程是否会因为逃逸增加感染风险,当患者接受无创通气、氧疗、雾化治疗时,应警惕被感染风险的增加。

 

(二)所有接触患者进行呼吸康复评估及治疗的康复从业人员,应严格遵照国家卫生健康委员会印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》的要求执行。

 

三、呼吸康复治疗的目标

 

(一)短期目标(原则上2周内)

1.提高通气效率。2.提高有效肺容量。3.改善氧合。4.减少呼吸做功,缓解呼吸困难。5.促进气道分泌物的清除。6.预防身心机能恶化和增强活动能力。7.预防深静脉血栓、皮肤压疮等并发症。

 

(二)长期目标

1.重塑活动能力和健康。2.重返社会,回归工作岗位。

 

四、普通型患者的住院期呼吸康复治疗

 

(一)普通型患者的界定:

1.符合《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)的通知》疑似病例/确诊病例的诊断标准。2.具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

 

(二)普通型患者的呼吸康复治疗:

1.体位管理1)为减轻平卧体位对肺通气和灌注的不利影响,推荐非睡眠时间内可多采取靠坐位休息,如床头抬高60度。(2)坐位或站立位身体前倾,有助于膈肌活动,降低呼吸做功和增加肺容量。(3)如有痰液潴留的问题,建议针对受累肺叶行体位引流(如:疾病累及单侧肺时,健侧肺在下)。(4)适当的体位有助于优化动脉血的氧合和V/Q比。2.气道清洁1)清洁气道时可采用深吸气阶段扩张的方法帮助排痰,以避免用力咳嗽,咳痰时应用密闭的塑料袋遮挡,避免造成病毒传播。(2)避免使用震动排痰机震动排痰,以免造成血压饱和度下降和心律失常的风险。3. 呼吸控制训练1)体位:对出现呼吸困难卧床患者可在床上采取60度靠坐位,膝关节下垫一个枕头,保证膝关节屈曲,并略微高于髋关节的位置进行;可下床活动的患者可在坐位下进行。(2)动作:放松肩、颈部辅助吸气肌,上肢进行支撑,经鼻缓慢吸气,经口缓慢呼气的下胸部扩张呼吸训练。4. 活动及运动1)具备自主活动能力的患者,可在隔离病房内以尽量独立日常生活活动来保持运动功能。确定病情稳定时,也可设计坐起、起立、伸腰、抬腿、迈步等动作编排活动,分成小段进行以利于自我观察,每日活动时间争取累计在1小时以上,严格避免疲劳。所有活动应尽量在原地进行,不产生患者在病房内流动。(2)无法站立的患者,可选择坐位/半卧位/卧位,在教育视频和小册子指导下进行握拳、举臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四头肌及臀肌等长收缩等活动。

 

五、重型/危重型患者的呼吸康复治疗


(一)重型患者的界定:

符合下列任何一条1.呼吸窘迫,RR≥30/分。2.静息状态下,指氧饱和度≤93%3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)

 

(二)危重型患者的界定:

符合下列任何一条1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气。2.出现休克。3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

 

(三)重型/危重型患者的呼吸康复治疗:

1.呼吸康复治疗需在临床治疗团队共同讨论后指导变换体位。2.患者在进行活动时需要保证给予充足的氧气。3.任何造成患者与呼吸机断离的呼吸康复治疗技术均应避免。

 

(四)重型/危重型患者特殊问题的对症呼吸康复治疗:

1.干咳:不建议进行呼吸康复治疗。2.乏力:通过视频、小册子指导合理变换体位,优化呼吸肌功能,减轻呼吸肌做功,同时为患者提供并指导能量节省技术。3.肺容量下降和肺不张:可针对性选择改善症状的体位,如侧卧位、俯卧位。在不增加患者疲劳的情况下,鼓励适当活动。4.低氧血症:患者在进行活动时需要监测血氧饱和度并保证给予充足的氧气,如SpO288%,则需终止康复治疗。5.呼吸做功增加和呼吸困难:放松技术、体位管理以及呼吸控制技术。如有必要,终末期患者有必要接收姑息性药物治疗来缓解呼吸困难。6.分泌物潴留和排痰困难:可应用体位引流、拍背等手法及振动排痰等技术,注意避免引起或加重支气管痉挛。7.运动能力和耐力下降:卧床患者可在床上进行渐进性的肢体主动活动或器械被动活动。离床患者可在使用呼吸控制技术的帮助下,在床边行坐站转移和原地踏步等活动。所有活动不以引起血氧饱和度和血压下降为原则。8.合并肝肾功能损害:选择有利于膈肌活动的体位如半卧位,注意此类患者难以耐受头低位。9.贫血或凝血功能异常:在进行呼吸康复治疗前应检查血红蛋白和凝血功能指标,避免活动引起组织缺氧、出血等问题。10.血栓问题:对于卧床患者,可指导踝泵运动或使用弹力袜,以防止下肢深静脉血栓的发生

 

六、疑似/确诊轻症患者隔离期间的呼吸康复指导意见

 

(一)疑似/确诊轻症患者的界定:

符合《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)的通知》疑似病例/确诊病例的诊断标准,症状轻微,不需住院治疗,采取单间隔离和医学观察措施的患者。

 

(二)隔离期间的呼吸康复的治疗方法:

1.能量节省技术1)通过教育视频和小册子学习能量节省技术。(2)清洁气道时可采用呵气的方法帮助排痰,以避免用力咳嗽,咳痰时应用密闭的塑料袋遮挡,避免造成气溶胶播散。2.室内适量活动1)具备自主活动能力的患者,可在隔离室内以尽量独立日常生活活动来保持运动功能,分成小段进行以利于自我观察,每日活动时间争取累计在1小时以上,严格避免疲劳(2)无法站立的患者,可选择坐位/半卧位/卧位,在教育视频和小册子指导下,进行四肢及躯干的轻量活动。(3)医学观察期间患者的病情存在加重风险,活动强度不宜超过非常轻微(<57%HRmax或上升<30%HRr)的有氧运动强度水平。3.心理干预1)存在焦虑抑郁倾向的患者可以通过自评量表如PHQ-9GAD-7快速评估,视情况寻求精神心理专业人士或心理热线的帮助。(2)运用认知行为疗法,通过科普节目讲解新型冠状病毒肺炎的医疗知识、科学运动及综合康复措施的必要性等知识,助患者尽快过渡到配合治疗的心理承受阶段。(3)规律作息,保持充足的睡眠。(4)采取放松训练如冥想、催眠、音乐疗法等方式舒缓不良情绪。

 

七、出院患者的呼吸康复指导意见

 

(一)出院患者的界定:

符合《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)的通知》疑似病例/确诊病例的诊断标准,经治愈出院的患者。

 

(二)出院患者的特殊考量:

1.鉴于即使是痊愈的患者,也不除外再感染的可能,因此,还是加强防护为首要,遵守主管医师医疗观察的医嘱,同时注意预防感冒等其他感染性疾病。在此前提下,遵循呼吸康复的基本原则进行呼吸康复治疗。2.出院患者面临的可能功能障碍1)针对轻症隔离及普通型出院患者,多数患者肺功能损害轻微或无持续残留的肺功能问题,且住院时间较短,产生身体功能障碍的可能性较小,此类患者出院后的康复目标主要以恢复体适能和心理调整为主,方式以在康复专业人员指导下的居家康复;内容以循序渐进的有氧运动为主,选择患者以往偏好的运动形式或尊重患者意愿和现实条件选择合适的运动形式,制定有氧运动处方,逐步恢复至发病前的活动能力水平,早日回归社会。(2)针对重型/危重型出院患者,需要对存在肺功能损害的患者进行评估,制订长期的循序渐进的运动、心理、营养的综合的个性化呼吸康复方案。根据目前已有的关于SARS后出院患者的证据显示,全身虚弱、呼吸急促导致身体功能受限,肺功能表现为限制性通气障碍,与胸部CT的检查显示的肺纤维化改变一致,此改变可能持续存在,但此肺实质的改变不是运动能力受限的原因,呼吸肌的无力,及周围肌肉的无力等原因则更与运动能力受限相关联,因此,针对危重症出院患者的评估则需格外细致及有针对性。

 

(三)出院患者的呼吸康复评估内容

1.康复评估目标明确新冠肺炎患者出院后呼吸功能、躯体功能、日常生活功能及社会参与方面的障碍类型及严重程度,并为相应康复方案提供治疗框架。2.评估项目应针对患者存在的功能障碍进行评估,项目包括但不限于:(1)体格检查(生命体征、呼吸系统体征、呼吸模式、有氧活动能力、呼吸肌力量、四肢肌力、关节活动度、肢体围度、营养状态)。(2)问卷量表(呼吸症状评估、肌骨症状评估、疼痛评分、平衡量表、活动功能评估、生活质量评估、营养状态评估及心理评估)。(3)辅助检查:以胸部影像学、肺功能以及血液生化指标为基础,并根据实际条件以及功能障碍类型安排膈肌超声、心肺运动功能测试、骨密度、肌肉核磁等辅助检查项目。

 

(四)呼吸康复干预措施

1.患者教育1)对病毒感染后出现的肺实变的认识,尤其是重症患者出院后身体机能降低后可能出现的身体、心理改变进行提前宣教,可采用制作手册或视频的方式进行说明。内容包括指导患者定期复诊、注意事项、营养支持氧疗,呼吸肌训练的意义,日常生活的节能方式等,提高患者对疾病知识的掌握度。(2)对于呼吸康复治疗的正确认识,了解呼吸康复的重要性,增加患者的依从性。内容包括:呼吸康复对于患者出院后的作用介绍,呼吸康复的具体内容,呼吸康复所能产生的效果,呼吸康复中的注意事项等。(3)长期的健康生活方式教育,定期随访患者参与呼吸康复的情况,进展及收益等。

 

2.呼吸训练

如果患者在出院后存在气促、喘憋、排痰困难等症状,应在临床医疗处理的基础上针对性安排以下训练:(1) 呼吸模式训练:包括体位管理、调整呼吸节奏、胸廓活动度训练、调动呼吸肌群参与等技术。(2) 吸气肌训练:如存在吸气肌功能障碍建议进行吸气肌训练,利用呼吸训练器,采用30-50%MIP负荷,7/周,