促进术后康复麻醉管理ERAS专题              2018年34卷22期

超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜下肺癌根治术中的应用

邓育富，成 韶，谭 熠Δ（湘潭市中心医院麻醉科，湖南411100）

【摘 要】目的评价超声引导下胸椎旁神经阻滞在胸腔镜下肺癌根治术中的临床应用，探索更加理想的胸科手术麻醉方法。方法选取2017年1—12月该院择期行胸腔镜下肺癌根治术的患者75例，按随机数字表法分成A组[全身麻醉（全麻）复合胸椎旁阻滞]、B组（全麻复合胸段硬膜外神经阻滞）、C组（单纯全麻），各25例。比较3组术中各时间点血流动力学指标变化情况，以及术中用药情况和麻醉复苏室（PACU）停留时间、苏醒拔管时间等。结果与B、C组比较，A组呼吸及血流动力学更加平稳，麻醉药物用量明显减少，苏醒拔管时间及PACU停留时间均显著缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻在胸腔镜下肺癌根治术中效果显著，可作为较理想的胸科手术麻醉方法。

【关键词】超声； 椎旁神经传导阻滞； 胸腔镜； 肺肿瘤

胸科手术具有损伤刺激强烈，术中呼吸和血流动力学管理困难，术后疼痛剧烈且持久等特点，给患者造成了极大的痛苦和困扰。与传统开胸手术比较，胸腔镜手术具有损伤刺激小、术后恢复快等优点，但其引起的疼痛、创伤等对患者造成的巨大影响仍不能忽视。全身麻醉（全麻）复合硬膜外神经阻滞在很长一段时间内被认为是胸科手术的最佳麻醉方法[1]，但由于胸科手术麻醉技术的特殊要求及胸段椎管差异性的解剖结构，患者在围手术期极易出现呼吸及循环的不稳定，神经损伤、尿潴留等并发症也时有发生。麻醉学专家一直在致力寻找更加安全、有效的麻醉方法。近年来，超声技术在临床麻醉工作中得到广泛应用。超声引导下椎旁神经阻滞具有明显直观性，其阻滞成功率显著提高，并发症发生率显著降低，取得了非常好的临床效果。本研究通过观察超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻在胸腔镜下肺癌根治术中的应用，评价其临床应用价值。

表1 3组一般资料比较（n=25）

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1—12本院择期行胸腔镜下肺癌根治术的患者75例，按随机数字表法分成A组（全麻复合胸椎旁阻滞）、B组[全麻复合胸段硬膜外神经阻滞（TEA）]、C 组（单纯全麻），各 25例。患者体重指数（BMI）19～28 kg/m2，年龄 30～65 岁，性别不限，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，心肺功能无明显异常，肿瘤无其他器官转移，均未进行放、化疗治疗，胸部无手术创伤和感染史，胸廓脊柱无畸形，术前无严重心、肺、肝、肾疾病史，第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）大于65%，无凝血功能障碍，知情并签署知情同意书。3组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者术前均未用药，入手术室后常规建立上肢静脉通路，静脉滴注复方氯化钠（NaCl）溶液，用迈瑞Bene View T8多功能监护仪监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG），同时连接 Aspect A?2000XP型脑电双频指数（BIS）麻醉深度监护仪，待BIS监测仪稳定工作后开始记录BIS值。局部麻醉（局麻）下行右侧颈内静脉及术野对侧桡动脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）和有创动脉压（IBP）。A、B组于全麻诱导前分别行胸椎旁阻滞及TEA，具体操作方法：（1）A组患者取侧卧位，术侧在上，常规络合碘消毒，铺无菌洞巾，在术侧胸椎第6肋间距脊柱中线2.0～2.5 cm椎旁间隙选择穿刺点位置，使用Esaote MYLAB Five超声诊断系统，用超薄内镜隔离消毒薄膜，将7.5 MHz探头包裹后与脊柱垂直，扫描穿刺点附近位置，超声图像显示为高回声区域为横突，外侧条形高回声带为壁层胸膜，壁层胸膜上方暗回声区域为肋骨，下方无声区为肺组织。此时使用1%利多卡因局部浸润麻醉后，选用D型贝朗神经阻滞穿刺针于超声探头一侧进针，采取平面内技术，超声引导下进针至椎旁间隙，待回抽无血、无气、无脑脊液后注入0.375%罗哌卡因0.4 mL/kg，边注药边观察和询问患者症状和体征[2]。（2）B组患者取侧卧位，术侧在下，低头弓背，常规消毒铺巾，以第6～7胸椎间隙为硬膜外麻醉穿刺点，采用1%利多卡因局部浸润麻醉后，选用20G硬膜外穿刺针以“正中直入法”进行穿刺，当阻力消失并确认穿刺针尖抵达硬膜外腔，回抽无血、无气、无脑脊液后头侧置管并留置3.5 cm，妥善固定，给予1.5%利多卡因4 mL作为试验剂量。术中硬膜外导管每小时注药0.375%罗哌卡因5 mL，间断维持。2组均于注药后15 min应用乙醇棉棒测试麻醉效果，A组在第3～9胸椎神经支配范围内有阻滞侧温度觉消失，而B组出现双侧温度觉消失，显示为麻醉阻滞成功，剔除未产生平面或平面出现异常广泛者。

患者全麻过程：面罩通气下嘱患者自主呼吸，充分吸氧去氮，静脉缓慢注射舒芬太尼0.2～1.0 μg/kg，丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，待患者意识消失后给予顺式阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg，继续面罩给氧辅助呼吸5 min后经口明视插入单腔气管导管（男8.0#，女7.5#），听诊双肺呼吸音对称后固定导管，然后置入支气管封堵器，用纤维支气管镜检查封堵器套囊位置是否良好，经确认后牢靠固定，协助术者摆放好体位，非术侧行单肺通气治疗。用Drager Fabius Trio麻醉机控制呼吸、监测气道压和呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。呼吸参数设定：单肺通气潮气量为6～8 mL/kg，吸呼比均为1∶2，呼吸频率依据PetCO2设定，维持在 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。新鲜氧流量设置为1 L/min，浓度为80%。静吸复合麻醉维持：1.0%七氟烷吸入及丙泊酚2～4 mg/kg，持续泵注，根据需要间断追加顺式阿曲库铵，每次10 mg。根据患者术中血压、心率（HR）追加舒芬太尼 5～10 μg或适量血管活性药物（若收缩压低于90 mm Hg，给予去氧肾上腺素40 μg静脉注射；若HR低于50次/分，给予阿托品0.5 mg静脉注射，视具体情况可重复使用），术中BIS维持在40～60。手术结束前30 min停止七氟烷的吸入，缝皮结束时停止丙泊酚的输注，同时接上术后静脉镇痛泵（地佐辛5 mg+舒芬太尼100 μg+帕诺络司琼0.25 mg+0.9%NaCl溶液共 100 mL，负荷2 mL，持续输注2 mL/h，冲击剂2 mL，锁定时间30 min）。患者均送麻醉复苏室（PACU）复苏，待患者完全清醒及血气分析合格后予以拔除气管导管，同时B组患者拔除硬膜外导管。术后随访是否出现术中知晓和局麻药物中毒等病例。

1.2.2 观察指标 在阻滞前（T0）、阻滞后15 min（T1）、全麻诱导前（T2）、气管插管即刻（T3）、气管插管 5 min（T4）、单肺通气 30 min（T5）、术毕（T6）、清醒拔管时（T7）、出PACU时（T8）等相应时间点记录患者平均动脉压（MAP）、HR及BIS值，同时记录术中舒芬太尼、丙泊酚用量及血管活性药（如去氧肾上腺素、阿托品等）应用情况。观察患者PACU停留时间及苏醒拔管时间、安静及咳嗽时视觉模拟评分量表（VAS）评分。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件建立数据库并进行统计分析，计量资料以±s表示，2组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 3组各时间点MAP、HR、BIS值比较（±s，mm Hg）

注：与B组同时间点比较，aP＜0.05；与C组同时间点比较，bP＜0.05

2 结 果

2.1 3组各时间点MAP、HR、BIS值比较 所有患者均安全顺利完成手术，术后随访未发现术中知晓病例。3组T0时MAP值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。B组 T2～T6时 MAP、HR 值均明显低于 A、C 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。C 组 T3～T6时 BIS值明显低于A、B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 3组术中用药情况比较 与C组比较，A、B组舒芬太尼及丙泊酚用量明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A组舒芬太尼及丙泊酚用量与B组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与A、C组比较，B组去甲肾上腺素及阿托品使用率均明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 3组术中用药情况比较（n=25）

注：与C组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

2.3 3组苏醒拔管时间、PACU停留时间及VAS评分比较 与C组比较，A、B组苏醒拔管时间、PACU停留时间明显缩短，安静时及咳嗽时VAS评分明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 3组苏醒拔管时间、PACU停留时间及VAS评分（±s，n=25）

3 讨 论

快速康复外科（ERAS）又称为术后快速康复学科，由丹麦外科医生KEHLET等[3]首次系统提出并实施，其方法是在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而显著缩短住院时间，降低医疗费用，改善患者预后及减少术后并发症和降低病死率等。近年来，微创理念的普及、腔镜技术的应用、循证医学的建立等都为ERAS提供了临床应用的可行性。随着社会的进步、医学的发展和理念的更新，临床麻醉工作已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中安全，还贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等诸多环节，在ERAS中具有举足轻重的地位。

胸科手术创伤严重、手术范围大、机体反应强烈、应激明显，常导致机体血浆内β?内啡肽和儿茶酚胺等激素水平显著升高，造成血流动力学剧烈波动和内环境紊乱，严重影响患者康复和预后。全麻主要抑制大脑皮层、边缘系统及下丘脑向大脑皮层的投射系统，但不能阻断手术区域伤害性刺激向中枢神经系统传导，故单纯全麻减轻应激反应程度有限，且对心血管抑制明显，容易增加心肌缺血缺氧风险，且术后患者多因切口剧痛而不愿用力咳嗽及深呼吸，易引起自主呼吸恢复延迟、肺不张、肺部感染等并发症，增加住院时间和医疗费用。

全麻复合TEA不但可以减轻胸科手术创伤所致的应激反应，避免高血压和心动过速，保证心肌氧供需平衡，而且可以明显减少麻醉药物的用量，患者能尽早苏醒和拔管，同时术后镇痛完善，可增加患者舒适度，达到快速康复的目的[1]。自20世纪70年代以来，该方法作为胸科手术的最佳麻醉方式一直广受关注，但临床实践发现，其存在阻滞起效时间长，术中输液量增加，交感神经阻滞后血流动力学波动剧烈，以及操作相关的并发症（如硬膜外血肿、全脊髓麻醉）等风险，限制了其在临床上的应用。

胸椎旁间隙是位于肋骨头和肋骨颈之间的楔形区域，每个胸椎旁间隙包含有肋间神经的背支、腹支、交通支和交感干，相邻间隙可通过肋骨的头颈部互为间隙的上下端而相连。超声引导下胸椎旁神经阻滞是借助于超声技术引导将局麻药物注射到胸椎旁间隙内，以达到对同侧躯体和交感神经阻滞的目的。有研究认为，超声引导下胸椎旁神经阻滞与全麻复合TEA的麻醉和镇痛效果相当[4?5]。因此，该方法在胸科手术中的应用越来越广泛。

既往神经阻滞的定位主要采用体表标志或异感法，20世纪80年代初期还推广了神经刺激仪定位法，其虽然在一定程度上提高了阻滞的准确性和效果，但当存在解剖变异、肥胖或体位摆放困难等特殊情况时，阻滞效果较差。1994年，现代意义上的超声定位神经阻滞被首次报道，虽然当时成像效果不理想，但经过多年的探索和完善，超声成像质量不断改进，这项技术又焕发了新的生命力，成为近年来麻醉领域最具划时代意义的事件[6?7]。该技术不同于传统的通过体表解剖定位、寻找异感或通过神经刺激器诱发神经肌肉的收缩来进行目标神经的定位，而是通过超声成像，直接“看到”需要阻滞的目标神经，极大地提高了操作的正确率和安全性。相关文献证实，通过超声技术引导神经阻滞较传统神经阻滞方法可以大大缩短阻滞后起效时间，提高阻滞效果，延长阻滞持续时间，减少局麻药物使用剂量[7?8]。部分患者存在严重脊柱畸形、脊柱炎症感染等解剖异常，或拒绝选择及正在接受抗凝治疗而无法进行硬膜外麻醉时，也可选择超声引导下椎旁神经阻滞。与此同时，通过高频超声显像技术不仅可以看到需要阻滞的神经，同时还可以清楚地看到神经周围伴行的重要血管及周围重要的组织结构，必要时还可以多角度、全方位地辨别、跟踪神经走向和阻滞效果。通过对神经及神经周围重要结构的“直视”，可以在保证进行神经阻滞时局麻药物能够准确在目标神经周围扩散，同时避免对血管及周围重要组织结构的损伤，降低了传统神经阻滞方法可能出现的鞘内注射、血管内注射等发生率；另外在整个操作中采用平面内技术，实时显示进针路径，使操作更加简便安全。

BIS监测仪是美国食品药品监督管理局认可的麻醉镇静深度监测设备，主要监测大脑皮质的功能状态，对预测术中知晓及意识的消失与恢复的灵敏度和特异度均较好[8?9]。许多研究证实，BIS与脑内异丙酚的浓度关系密切，麻醉阶段的BIS值与血浆异丙酚浓度具有良好相关性。临床工作研究中可以通过观察BIS值的改变判断异丙酚的血药浓度变化，提高麻醉和镇静深度的稳定性。BIS值主要反映的是大脑皮质的功能活动，不包括皮层下组织和脊髓的功能状态，而后者才是对伤害性刺激的基本反射中枢。MENIGAUX等[10]研究发现，临床剂量的阿片类药物可以抑制伤害性刺激（如气管内插管、切皮等）时的血流动力学变化和增强异丙酚等药的镇静催眠作用，但对BIS值影响不明显，如要使脑电发生改变，则需较高的药物浓度。本研究中，A、B组患者分别实施了全麻复合胸椎旁神经阻滞、全麻复合TEA，并在全麻诱导前确认了良好的阻滞效果，减少甚至阻断了伤害性刺激向中枢的传入，对外周刺激的减弱或缺如使患者在较浅的镇静深度下即可安全顺利地完成手术。另外，根据临床经验，为维持适宜的麻醉镇静深度，避免术中知晓，C组丙泊酚的使用剂量均明显多于A、B组，因此本研究中监测出A、B组围手术期BIS值普遍较高。

传统胸腔镜手术切口选择范围常上至第4肋间，下至第9肋间。本研究中，A组于术侧第6肋间隙行超声引导下胸椎旁神经阻滞，B组于第6～7胸椎间隙行TEA，结果显示，围手术期A、B组舒芬太尼及丙泊酚用量均明显少于C组，说明复合超声引导下胸椎旁神经阻滞或TEA麻醉和镇痛效果更佳，可以显著减少麻醉药物用量和相关不良反应的发生。胸科手术常因伤口疼痛剧烈，严重影响患者深呼吸和咳嗽动作，是导致术后肺不张和感染的重要原因。而相关研究也证实，复合胸椎旁神经阻滞或TEA进行麻醉和镇痛，可以改善肺顺应性，增加肺活量和功能残气量，降低气道阻力，有利于术后患者进行深呼吸或咳嗽，从而避免了CO2的蓄积，有利于患者术后肺功能恢复及减少术后并发症的发生[11]