促进术后康复麻醉管理ERAS专题 2018年34卷22期
镇痛药物经常用作硬膜外麻醉的辅助用药，可以加速麻醉起效时间，提高镇痛效率，延长镇痛时间。最初用于硬膜外镇痛的辅助药物，如吗啡，具有脂溶性低、起效时间过长的特点，在使用过程中还有可能伴发瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留和呼吸抑制等不良反应[1]。布托啡诺是一种激动κ受体的阿片类药物，对μ受体有激动和拮抗的双重作用，其镇痛效价是吗啡的4～8倍，1～2 mg 布托啡诺镇痛强度相当于 50～100 μg 的芬太尼[2]。同时，布托啡诺的呼吸抑制作用仅为吗啡的1/5，而且存在封顶效应，有一定的镇静效应，其常用于术后镇痛和分娩镇痛[3]。芬太尼是一种强μ受体激动剂和苯基哌啶衍生物，具有高脂溶性、起效快、持续时间短等特点[4]。有许多研究比较了2种麻醉药物对于术后硬膜外镇痛的影响[5?6]，但关于布托啡诺和芬太尼作为术中硬膜外麻醉辅助药物作用的研究较少见。本研究比较了腹部手术中硬膜外使用布托啡诺或芬太尼作为镇痛辅助药物的安全性及有效性。
表1 3组基本情况比较（n=25）
1.1 一般资料 选取2017年1—8月本院行腹部手术患者75例，并随机分为B组（左旋布比卡因）、BB组（左旋布比卡因+布托啡诺）和BF组（左旋布比卡因+芬太尼），各25例。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，神志清晰，年龄20～60岁，预行下腹部及下肢手术的患者。排除标准：拒绝或已知阿片类药物过敏者，阿片类药物耐受或成瘾者，脊柱畸形、凝血功能差、脓毒血症、严重心肺、肝脏、肾脏和神经系统疾病患者。本研究经本院伦理委员会知情同意及批准实施。3组年龄、体重、身高、性别、手术时间及手术类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 研究设计为随机、双盲对照试验。临床评价者和患者均处于盲态，制作一张序列表，一种序列号代表一组药物，专派1名麻醉护士按照序列表配置此组硬膜外注射药物，临床使用者不知情使用哪组药物，只知道序列号。术前由护士随机给予注射用药，由1名麻醉医师单独完成所有患者操作，术中由此使用者记录相应数值及进行术后随访，并如实填写。术前告知患者熟悉视觉模拟评分量表（VAS）评分，并告知其评分等级。B组给予0.5%左旋布比卡因20 mL；BB组给予0.5%左旋布比卡因20 mL+布托啡诺1 mg；BF组给予0.5%左旋布比卡因20 mL+芬太尼100 μg。麻醉操作：入手术室后，连接监护仪，记录患者术前心电图、心率（HR）、无创血压、脉搏血氧饱和度（SPO2）和呼吸频率（RR），用18 G静脉针进行外周血管穿刺；硬膜外阻滞前，予以静脉扩容，在15～20 min内补充聚明胶肽10 mL/kg；使用硬膜外穿刺包，在L3～4进行硬膜外穿刺，注意无菌操作；留置硬膜外导管3～4 cm在硬膜外腔内，用胶带予以固定；连接硬膜外导管后，回抽无血液及脑脊液时给予1.5%利多卡因3 mL作为试验剂量；分别注入麻醉护士给予的不同序列的硬膜外镇痛药物，药物注射后30 min开始手术。术中收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或较基础值降低30%时静脉注射麻黄碱，每次10 mg，HR降低至50次/分时，静脉注射阿托品0.2～0.5 mg。术毕前静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg，预防术后恶心、呕吐。术中记录各项血流动力学参数包括 HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、RR 及 SPO2，直到手术结束。
1.2.2 阻滞特征及评估标准 （1）镇痛开始时间：注入硬膜外药物后到皮肤失去针刺的感觉。（2）镇痛完成时间：从镇痛开始时间到平面达到最高阻滞平面，并且5 min内没有进一步上升。（3）镇痛效果评估：成功（手术过程中没有出现疼痛或不适）、失败（术中出现切口疼痛，持续牵拉腹膜疼痛）。（4）VAS评分:术后由操作的麻醉医师进行VAS评分，手术结束后的前6 h，每小时进行1次评估，之后，每2小时进行1次评估，直到术后24 h。在记录VAS评分同时记录生命体征数值。（5）镇痛持续时间：从镇痛开始时间到VAS达到5分时的时间。达到5分后，给予硬膜外导管中加入曲马多（10 mL生理盐水加入100 mg曲马多）进行后续镇痛，硬膜外导管于术后保留24 h。（6）不良反应：如若术中、术后出现恶心、呕吐、头痛、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症，立即予以相应治疗。
1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计分析,计量资料以
±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义
2.1 3组镇痛情况及术后不同时间点VAS评分比较 BB、BF组镇痛起效时间、镇痛完成时间、镇痛效果明显优于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而BB组上述指标与BF组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。BB、BF组VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而BB组术后1～3 h时VAS评分明显低于BF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组镇痛时间维持在2～7 h（均值为 4.76 h），BF 组为 3～9 h（均值为 5.96 h），BB 组为 5～10 h（均值为 7.64 h）。与B 组比较，BB、BF 组镇痛持续时间明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2、3。
表2 3组镇痛情况比较（n=25）
注：与B组比较，aP＜0.05；与BF组比较，bP＞0.05
表3 3组术后不同时间点VAS评分比较（
±s，分，n=25）
注：与B组比较，aP＜0.05；与BF组比较，bP＞0.05
2.2 不良反应发生情况 恶心、呕吐发生率：B组为8.0%（2/25），BB组为 4.0%（1/25），BF 组为12.0%（3/25）。皮肤瘙痒发生率：BB组为4.0%（1/25），BF组为24.0%（6/25），B组未发生。3组均未出现呼吸抑制及尿潴留。
硬膜外麻醉添加阿片类药物，不仅提高了麻醉阻滞的效果，同时还起到了节省局部麻醉药物的作用[7?8]。因此，本研究选择了临床常用的μ受体激动剂芬太尼，以及另外一种阿片类激动剂?κ受体激动剂布托啡诺作为对照。本研究结果显示，芬太尼及布托啡诺均能加快硬膜外镇痛的起效时间和完成时间，20 mL、0.5%的布比卡因起效时间大概在6～11 min，而镇痛完成时间在12～18 min（均值为 15.08 min），与 MOORE 等[9]的研究基本一致；加入了布托啡诺之后的起效时间为5～9 min，镇痛完成时间为9～14 min（均值为11.8 min），时间明显缩短；而加入了芬太尼之后的镇痛效果及镇痛起效时间更快，起效时间为 4～8 min（均值为 4.92 min），镇痛完成时间为 8～13 min（均值为 10.80 min）。COUSINS 等[10]研究结果也证实，硬膜外加入芬太尼100 μg后，镇痛起效时间为4～10 min。硬膜外局部麻醉药物加入了阿片类药物之后，镇痛效果得到了明显的改善。BB、BF组均获得了相当良好的镇痛效果。本研究手术过程中，均未添加新的硬膜外麻醉药物。
术后镇痛方面，与B组比较而言，BB、BF组术后VAS评分均较低。增加了阿片类药物的2组，其镇痛时间明显延长。B组镇痛时间维持在2～7 h，这与MODIG等[11]研究一致（2.5～7 h，均值为 4.3 h）。而加入了 100 μg芬太尼的BF组，其镇痛时间有所延长，为3～9 h，与COUSIN等[10]（均值为5.7 h）和PEACH等[12]（均值为5.2 h）研究类似。而加入了布托啡诺的BB组，其镇痛时间最长，为5～10 h。不同的研究均表明，硬膜外术后镇痛加入布托啡诺后，镇痛时间都有延长[13?14]。SHRESTHA等[6]也报道了布托啡诺比芬太尼能够提供更久的镇痛效果，与本研究一致。
众所周知，麻醉药物很多都有潜在的不良反应风险，比如瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留及呼吸抑制等，而呼吸抑制又是最为严重的不良反应，这也是许多麻醉医师不愿意在蛛网膜下腔或硬膜外腔使用阿片类药物的原因。这种现象被认为是由于脑脊液中的药物在脑脊液中转运至第四脑室，从而导致延髓呼吸中枢被抑制。而麻醉药物中，发生呼吸抑制最可能的就是低脂溶性的麻醉药物如吗啡[15]。BROMAGE[1]认为，脂溶性、高蛋白结合的麻醉药物不太可能出现这些现象，芬太尼和布托啡诺就是这类药物。本研究中，各组均未出现呼吸抑制现象，也印证这一观点。但是瘙痒的发生率，BF组要高于BB组。有研究也证实，芬太尼发生瘙痒的概率不低，为46.7%[16]。而在硬膜外中添加布托啡诺的研究中，瘙痒的发生率仅为1.4%及3.0%[5，17]。
综上所述，硬膜外麻醉是一种常用的麻醉方法，与单纯使用局部麻醉药物比较，加入了布托啡诺及芬太尼作为辅助用药后，明显加快了镇痛起效时间及镇痛完成时间，并且提供了更有效及更长的镇痛时间。而与芬太尼比较而言，布托啡诺能够提供更长久的术后止痛，没有明显不良反应，值得临床推广。
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