促进术后康复麻醉管理ERAS专题              2018年34卷22期

腹壁阻滞的临床应用进展

贺 银综述，谢 冕，邱 瑾审校（重庆市中医院麻醉科 400021）

【关键词】腹壁神经传导阻滞； 筋膜； 超声检查，彩色多普勒； 麻醉药，全身

躯干和腹壁区域阻滞在过去主要以硬膜外麻醉为主，随着外科腔镜微创技术发展，以及术后抗凝和加速康复术后早期活动的要求，其临床使用逐渐减少。近十年，腹壁阻滞技术大量兴起。自2001年第一次提出腹横平面阻滞以来，衍生出了一系列筋膜平面阻滞，包括腰方肌阻滞、髂腹下及髂腹股沟神经阻滞和腹横筋膜阻滞。不同于传统的外周神经阻滞，筋膜平面阻滞没有明确的目标神经，其作用的确切目标也不清楚，同时也没有明确的适应证。尽管腹横平面阻滞及由其衍生出的其他筋膜平面阻滞的穿刺点不一样，但所注入局部麻醉（局麻）药物最终达到的筋膜平面可能一样；同时，患者不同状态和不同体位，都可能影响局麻药物在筋膜平面的扩散途径[1]。为更好地了解筋膜平面阻滞，本文阐述了筋膜平面阻滞相关解剖知识和技术。

1 解剖结构

1.1 筋膜的定义 筋膜是连接全身的松软、富含胶原、致密的纤维连接组织。人体有3层筋膜连接层，包括浅表筋膜、深部筋膜和肌肉连接间筋膜层（包括肌外模、肌束膜、肌内膜）[2]。深筋膜层是筋膜平面阻滞的目标筋膜，由多层筋膜构成，其延展全身，同时通过与众多肌肉连接，保持全身基本张力[3]。筋膜层缺乏脂肪，形成神经和血管鞘，包裹组织器官，是一层独立的疏松纤维组织，与肌外膜分隔。

1.2 腹壁解剖 前外侧腹壁从外到内的结构为皮肤、皮下组织、肌肉和相关腱鞘、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜，其肌肉从外到内为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。前腹壁肌肉为一对腹直肌和腹横肌。腹内斜肌和腹横肌向后外侧逐渐变细形成腱鞘和胸腰筋膜连接，腹外斜肌在后外侧边缘紧邻背阔肌。胸腰筋膜从腰段延伸至胸段脊柱，是复杂的管状结构，由腱鞘和筋膜层组成并包裹背部深层肌肉[4]。从棘突和棘上韧带追溯，胸腰筋膜分为前、中、后3层：后侧和中间层包裹椎旁肌肉（竖脊肌）；中间和前侧筋膜包裹腰方肌，而腰方肌为四边形肌肉，从第12肋骨延续至髂棘；前层和中间层前面为腰大肌；后层和中间层在侧方和椎旁肌肉融合，与腹横肌和腹内斜肌腱鞘连接。

腹横筋膜是一层薄的网状组织，位于腹横肌深面，将腹横肌和腹膜分开，其在下方与髂筋膜相连接，位于腰大肌和腰方肌中间。因此，腰方肌前面的筋膜可称为“胸腰筋膜前层”或“腹横筋膜”[4]。腹横筋膜伴随腰大肌和腰方肌通过隔膜，穿过弓形韧带，与胸廓胸内筋膜相混合[5]。胸腰筋膜、腹横筋膜和相关肌肉之间的关系对后腹壁局麻药物的扩散有很大影响。

1.3 前腹壁神经分布 腹前壁感觉神经由T7至L1神经前支支配，在腋中线发出外侧皮支，在腋前线进入皮下支配腹侧壁感觉。前支在腋前线沿肋缘走形于腹内斜肌和腹横肌之间。值得注意的是，支配上腹部的T6～T9神经只在腋前线和腋中线之间进入腹横平面，其他神经则更靠近外侧[6]。T9～L1神经前支在腹横平面发出多个分支并相互沟通。腹壁神经前皮支终末支在腹直肌鞘外侧缘进入腹直肌鞘，大部分（89%）前皮支穿过腹直肌后表面[7]。然而，有一部分前皮支直接在腹直肌外侧进入腹直肌，因此有时腹直肌鞘阻滞会导致前皮支阻滞失败。

髂腹下和髂腹股沟神经主要由L1前支发出，偶尔由T12发出，大约有20%以上由L2/L3神经根发出。两条神经平行髂棘上缘，走形于腰大肌侧面、腰方肌和腹横肌下侧，支配腹股沟和耻骨区感觉[8]。髂腹下神经比髂腹股沟神经先进入腹横平面，大多数髂腹股沟神经在腋中线和腋前线之间[6]，二者进入腹内斜肌的位置距腋中线距离差异较大，成人大约在腹股沟韧带以上1 cm、距腋中线（3±2）cm的区域[8]。这些解剖变异导致的腹横平面阻滞髂腹下和髂腹股沟神经失败率很高[9]。

1.4 前腹壁血管分布 在腹横平面，有丰富的动静脉网供应前腹壁和吸收注入平面内的局麻药物。供应前腹壁的动脉主要为胸内肋间动脉延续部分和旋髂深动脉。在腹直肌内，腹壁上动脉与腹壁下深动脉吻合，腹直肌平面阻滞时容易意外穿破血管。

2 腹横平面阻滞

2.1 传统腹横平面阻滞 传统腹横平面阻滞经腰下三角（Petit三角）穿刺。Petit三角是一个固定的、容易识别和触摸的体表标志，位于腋中线的背侧，其三边依次由髂嵴的上缘、腹外斜肌的后缘和背阔肌的前缘组成，穿刺针依次经过皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌到达腹横肌平面。RAFI等[10]在2001年提出经由Petit三角进针，针尖通过腹外斜肌产生第一次阻力突破感，穿过腹内斜肌产生第二次阻力突破感，经过两次阻力突破感后到达腹横肌平面，将局麻药物注射在腹内斜肌与腹横肌之间的腹横筋膜平面，阻滞前腹壁的神经，达到单侧腹壁镇痛效果。MCDONNELL等[11]在尸体中研究经Petie三角注射亚甲蓝20 mL，结果发现，亚甲蓝沉积在肋缘与髂嵴之间；而在志愿者的人体研究中，经Petit三角注射0.5%利多卡因行腹横平面阻滞，阻滞范围达到T7～L1，镇痛效果在4 h内明显，24 h后消失。然而，由于盲穿技术主要依靠操作者手感和2次突破感的体验，容易导致阻滞失败，尤其是缺乏经验的操作者。

2.2 超声引导下侧面腹横平面阻滞技术 2007年第一次描述了超声引导下侧面腹横平面阻滞[12]。超声能够实时直观地观察腹部肌肉层次、针尖位置和局麻药物的扩散情况，这些优势对于腹横平面阻滞的广泛应用至关重要，见图1。超声引导下侧面腹横平面阻滞技术是将探头在腋中线横向置于髂棘和肋缘之间，穿刺针在腋前线进针，在超声引导下前进至腹横平面且针尖位于腋中线[13]。超声引导下侧面腹横平面阻滞和传统腹横平面阻滞区别很明显，穿刺点位置不同会导致局麻药物扩散范围不同。

图1 超声引导下侧面腹横平面阻滞图

SC为皮下，EOM为腹外斜肌，IOM为腹内斜肌，TAM为腹横肌

放射学研究证实，超声引导下侧面腹横平面阻滞范围横向局限在以腋中线为中心的范围，纵向扩散至肋缘和髂棘上缘，但更多的横向阻滞范围在腋前线[14]。阻滞的胸腹部神经包括T10、T11、T12，L1神经较少被阻滞，因为T9及以上节段神经仅在腋前线和腋中线之间进入腹横平面，所以均未被阻滞。侧面阻滞方法纵向阻滞范围变异较大，但结果与MCDONNELL等[11]研究结果基本一致。总体来讲，侧面超声引导下腹横平面阻滞节段主要为T10～T12，T9和L1节段的阻滞比例低于50%，侧面阻滞范围在锁骨中线和腋前线之间[9]，增加局麻药物容量（由15 mL增加至30 mL）并不能增大扩散范围[14]。

2.3 超声引导下肋缘下腹横平面阻滞 超声引导下肋缘下腹横平面阻滞能够提供可靠的上腹壁（T6～T9）镇痛效果，因为这些神经沿肋缘在腋中线和腋前线之间进入腹横平面。最早的方法是用100～150 mm长的穿刺针在靠近剑突下，平行肋缘向下侧进针[15]；或靠肋缘，在腋前线进针，针尖向剑突方向平行肋缘向上侧进针[16]，这种方法随后命名为“斜肋下腹横平面阻滞”，需要较高的技术操作，见图2。后续改变为沿肋缘多点分次注射或在靠近半月线中间（腹直肌和腹横肌之间）或半月线侧面（腹内斜肌和腹横肌之间）进针[17]。

图2 斜肋下腹横平面阻滞图

RAM为腹直肌

上述在志愿者和尸体上进行的研究皆支持斜肋下腹横平面阻滞能够阻滞上腹部神经（T6～T9）。然而，其阻滞范围变异比较大，取决于局麻药物注射点和神经的关系。如果局麻药物注射的位置位于半月线外侧，那么阻滞平面主要集中在T10～T11，甚少高于T9水平；如果需要阻滞节段达到T6～T8，那么局麻药物需要注射在半月线与腹白线之间（即腹直肌和腹横肌之间），尽可能靠近剑突下的地方[17]。即便如此，仍有50%～70%不能扩散到T6和T7平面[18]。

超声引导下腹横平面阻滞主要用于腹部手术患者术后镇痛，包括剖宫产术、前列腺切除术、胆囊切除术、结肠切除术、子宫切除术和疝修补术[19-20]。一项最近的meta分析认为，超声引导下腹横平面阻滞用于腹部术后镇痛，虽然镇痛效果有显著差异，但只有较小的临床镇痛效益（术后 6、24 h吗啡的减少量为 6、11 mg）[21]。值得注意的是，这些研究有明显异质性。前面提到不同阻滞方法会产生不同的局麻药物扩散范围，进而影响镇痛效应[14]，这也可能是导致腹横平面阻滞用于术后镇痛的研究结果具有争议性的原因之一。

图3 超声引导下腹直肌鞘阻滞图

2.4 超声引导下腹直肌鞘阻滞 超声引导下腹直肌鞘阻滞是将超声探头横向放置在脐以上，观察腹白线和一对腹直肌，然后将探头移动到一侧，找到腹直肌鞘外侧和腹直肌，针尖应置于腹直肌低回声和腹直肌鞘后面的高回声之间[22]。注射局麻药物后会看到药物将腹直肌和腹直肌鞘分离开，见图3。腹直肌深面的低回声搏动区为腹壁上动脉和腹壁下动脉，需避开[23]。局麻药物推荐容量为每边 0.1～0.2 mL/kg（成人为 15～20 mL），局麻药物浓度根据不超过最大推荐剂量为原则进行调整[22]。腹直肌鞘阻滞用于腹腔镜或开腹手术正中线切口的疼痛治疗。有研究报道，腹直肌鞘阻滞能够为脐疝修补手术患者提供有效的术后镇痛[22]，甚至能够成为此类择期手术患者的主要麻醉方式[24]。但是，腹直肌鞘阻滞镇痛效果是否优于伤口局部浸润尚有争议[25]。腹直肌鞘阻滞的主要优势为：可以在手术之前进行阻滞，减少术中阿片类药物使用量[26]。然而，一个小样本对照研究表明，使用腹直肌鞘阻滞后，术后疼痛评分和阿片类需求量无显著差异[27]。另外3个随机对照试验报道，与伤口浸润比较，腹直肌鞘阻滞疼痛评估和阿片类需求量仅有轻度减少[26]。值得注意的是，这些研究均未使用多模式镇痛。

2.5 超声引导下髂腹下和髂腹股沟神经阻滞 有2个位置可以在超声引导下见髂腹下和髂腹股沟神经，见图4。第1个位置是将超声探头放置在髂前上棘和脐连线中间，找到腹外斜肌变细形成腱鞘处，只有肌腹内斜肌和腹横肌的位置[28]。此时，2条神经可能在腹横平面，也可能已进入腹内斜肌表面。第2个位置（推荐位置）为髂前上棘上后方，此处3层肌肉均可见，2条神经位于靠近髂棘的腹横平面内[29]。此处可见旋髂深动脉上升支和肋间神经，但可能在更靠近中线的平面内。同时，此处容易识别髂前上棘和肌肉层，但是不容易鉴别神经[30]。然而，这2条神经本身不能在超声下可见，因此只需在此平面注射0.1～0.2 mL/kg局麻药物即可。髂腹下和髂腹股沟神经阻滞主要用于腹股沟区域的手术，包括腹股沟疝修补术、睾丸固定术。但是，该阻滞只能提供躯体阻滞，不能阻滞内脏疼痛。

图4 超声引导下髂腹下和髂腹股沟神经阻滞图

IH-N为髂腹下神经，II-N为髂腹股沟神经，AB-DCIA为旋髂深动脉上升支

2.6 超声引导下腰方肌阻滞 腰方肌被胸腰筋膜包裹，是前侧腹壁肌群和腰椎旁间隙的解剖桥梁，将凸阵探头放于髂棘处腋后线位置可看到腰方肌，见图5。腰方肌阻滞的描述随着局麻药物注射部位和腰方肌关系的不同而不同，其命名也不同。第一次提出腰方肌阻滞是以一种抽象的腹横平面阻滞方式被提及，但是缺乏详细的技术描述[31]。随后，BLANCO等[32]阐述了针尖所在位置和2种的不同腰方肌阻滞版本。QL1阻滞法是将局麻药物注射在腰方肌侧面与腹横肌逐渐变细形成腱鞘相接的地方，穿刺针以平面内法到达腹内斜肌和腹横肌腱膜及腹横筋膜平面之间[33]，在此处注射局麻药物会看到药物在腰方肌前面扩散。QL2则是将局麻药物注射在腰方肌后面，在此平面腰方肌和胸腰筋膜将其与背阔肌和椎旁肌肉分隔开。QL2穿刺针的走形和QL1大致相同，穿刺针穿过斜行肌，针尖所在位置比QL1稍浅，即腰方肌后方。QL3是B?RGLUM等[34]提出的，其针尖位置毗邻腰大肌和L4横突。穿刺针以后向前的方向进针，穿过腰方肌直至腰方肌前方和腰大肌后方之间的平面。

图5 超声引导下腰方肌阻滞图

LD为背阔肌，EO为腹外斜肌，IO为腹内斜肌，TA为腹横肌，QL为腰方肌，PM 为腰大肌，ES 为竖脊肌；1、2、3 分别为 QL1、QL2、QL3 阻滞时穿刺针针尖位置

腰方肌阻滞药物扩散模式与侧面或肋缘下腹横平面阻滞的扩散模式不一样。CARNEY等[14]通过核磁共振观察行腰方肌阻滞的志愿者的药物扩散研究发现，造影剂主要在腹横筋膜、腰方肌和腰大肌之间，完全没有扩散至腹横平面，所有受试者均一定程度地扩散至胸椎旁，至少在T10～T11节段，有的节段甚至高达T4～T5。腰方肌附近的腹横筋膜与胸廓的胸内筋膜是连续的[35]，这一解剖特点被认为是导致局麻药物能向头侧扩散至胸椎旁间隙的通路，也是目前所知腰方肌阻滞的主要作用机制，但需进一步解剖和影像研究来证实，尚不清楚是否不同的阻滞途径会得到一样的扩散模式。

腰方肌阻滞需要50～150 mm长的穿刺针，对于大多数患者来说，100 mm的穿刺针则合适。目前，关于腰方肌阻滞最佳的局麻药物类型、浓度和容量尚不清楚，常用的局麻药物容量为 15～30 mL（0.2～0.4 mL/kg）。有研究认为，腰方肌阻滞的镇痛效果是显著的，能够将疼痛评分降低至1～2分，且持续时间常常超过24 h，接受腰方肌阻滞进行术后镇痛治疗的患者静息和运动疼痛评分均较低，利于早期活动，其镇痛效果和使用阿片类药物止痛效果相当，同时没有出现阿片类药物引起的恶心呕吐等不良反应[36]。

2.7 腹横筋膜平面阻滞 超声引导下腹横筋膜平面阻滞在2009年被第一次提出，此项技术能够阻滞T12和L1神经，包括其外侧皮支[37]。行腹横筋膜平面阻滞时，将超声探头横放于髂棘上缘，沿着腹内斜肌和腹横肌路径向后追溯直到两条肌肉变细形成腱鞘和紧靠腰方肌的地方，穿刺针以由前向后的方向进针直到针尖到达腹横肌深面，见图6。药物注射在腹横肌和腹横筋膜之间，形成袋状液性暗区。尽管这个技术看似与QL1阻滞相似，但是药物注射位置更偏向尾侧和前方。这导致药物扩散比较局限，能够将尚未进入腹横平面的位于腹横肌深面的髂腹下和髂腹股沟神经阻滞。同腰方肌阻滞一样，腹横筋膜平面阻滞也有药物扩散至腰丛导致股四头肌肌力降低的风险[38]。

图6 腹横筋膜平面阻滞

星号位置为腹横筋膜