专家述评 2018年34卷21期
腰腿痛疾病为临床常见病、多发病，多为椎间盘组织退变与内外力作用下后纵韧带破裂、髓核组织突出，刺激压迫神经根，神经根充血、水肿，周围炎症介质集聚，出现以腰痛、坐骨神经痛等为主要表现的症候群。古代文献并无确切记载，据其临床表现可归结为“踝厥”“痹证”“腿股风”“腰痛连膝”等范畴。据国内外文献不完全统计，腰腿痛多见于青壮年，且女性少发，多有扭伤、创伤或受凉劳累病史，其发病率可达90%[1]，因此对腰腿痛进行临床研究具有重要意义及价值。自古以来，医家治疗多从扶正祛邪、调气血畅经络等多因素综合论治，各有侧重。《黄帝内经》曰：“腰者，肾之腑，转摇不能，肾将惫矣。”详细描写了本病发作时的临床表现。《素问·刺腰痛篇》中云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳筋缩急。”描述了患者因剧烈咳嗽、腹压增加，腰腿痛症状加重的情形。清代程国彭在《医学心悟》中也写到“腰痛拘急，牵引腿足，脉浮弦者，风也”，对腰腿痛典型症状进行了生动刻画，并予以“独活汤”主之。各代医学专家所写著作汗牛充栋，对腰腿痛的治疗发展产生了深远的影响。现将葛云彬专家治疗腰腿痛独特学术经验总结如下，以飨读者。
《素问·脉要精微论篇》云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，肾气亏虚，髓海不足，筋骨懈惰，脊柱受力失调，则发生腰背痛，故腰为病位所在，现代医学可见于脊柱退行性疾病、腰肌劳损、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症等疾病。其中医病因、病理机制十分复杂，历代医者百家争鸣、众说纷纭，有云外感六淫而发病，有云素体亏虚、病久入脏，认识不一。明代王肯堂在《证治准绳·腰痛》中提出“腰痛有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有淤血、有滞气、有痰积，皆标也。肾虚，其本也”。唐容川《血证论》云：“血能积之，亦能化为痰水”。《诸病源候论·腰脚疼痛候》云：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，腰脚痛。”以上种种说明风寒湿邪外袭、经脉痹阻、肝肾亏虚、气血不足是其主要病因。葛云彬专家结合临床，注重辨证施治，认为腰腿痛的发生不外乎虚、实、内、外四端，病理因素多为瘀、湿、痰三者，总的病机为阴阳气血失调，不通则痛，不荣则痛[2-3]。风、寒、湿三气夹杂而至，或创伤跌仆，痰湿瘀痹阻经脉，气血不畅，不通则痛；久病劳累伤正，气血不能濡养经脉，不荣则痛。针对腰腿痛患者，“痰”“湿”“瘀”3种病理因素共荣共源，痰瘀随气机升降流通，积聚于腰府；湿为阴邪，其性重着黏滞，其性趋下，易伤阳气，易袭阴位，故易留滞于腰及下肢，痹阻经络，相互搏结，阻滞气机，妨碍气血运行，最终因虚致实、因实致虚，多成为虚虚实实夹杂之证。故葛云彬专家临证确立了扶正祛邪、标本兼治为本病根本大法，补其虚、化其瘀、祛其湿为治疗原则。现代相关医学研究表明，腰腿痛的产生，是在椎间盘退变基础上，神经根受到外在的机械压迫，局部缺血缺氧水肿，微血管循环障碍，炎症介质堆积、疼痛因子刺激而致[4]。
本病临床最突出的症状是疼痛，而葛云彬专家认为，疼痛的主要原因是血瘀和经脉痹阻。血瘀者多有创伤、跌仆或慢性劳损病史，可表现为局部刺痛、痛处拒按、固定不移、夜间痛甚，离经之血淤积体内，久不能除，气滞不畅，血脉凝滞则致疼痛。经脉痹阻者可出现明显下肢麻木不适伴放射痛，筋脉拘急，转侧仰俯不能，其中较为常见的为寒湿和湿热。寒为阴邪，主收引凝滞；湿邪重浊黏滞，易于耗伤气机，损伤阳气；热邪升散，耗气伤津。《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，风、寒、湿等外邪常常夹杂而至，乘虚侵入，经脉痹阻，局部气血运行不畅，肌肉筋脉拘急，不通则痛或不荣则痛。临证之时，葛云彬专家尤重辨明外感内伤、标本虚实，根据疾病特点，将其分为三型进行辨证论治。
2.1 气滞血瘀型 急性腰部损伤一般多有创伤或扭伤史，早期以邪实为主，跌仆闪挫、负重等，复感外邪，邪气客于经脉，致气血不畅、腰失濡养，临床表现为腰部刺痛，痛有定处，疼痛拒按，俯仰转侧不能，或向下肢窜痛，时轻时重，甚者可见下肢麻木、胀痛、起身困难，屈伸行走不便，舌暗红隐紫，苔薄，脉弦细。葛云彬专家临证常使用身痛逐瘀汤加减治之。其中桃仁、红花、当归相伍活血化瘀，威灵仙、羌活、地龙相伍行气通络止痛，狗脊、杜仲相伍补肝肾，强筋骨。若患者刺痛较甚者，可酌加香附、地鳖虫、延胡索行气活血止痛。
2.2 风湿痹阻型 患者久居寒湿之地或长期受寒湿侵袭，久坐、久站、憋气闪挫等，气机闭阻、风湿凝滞于腰部经络，腰部疼痛如折，不能翻身，双下肢沉重酸楚，屈伸不利，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮紧。葛云彬专家临证常使用桂枝芍药知母汤加减治之。其中桂枝、麻黄、防风相伍辛温发散、祛风散寒；威灵仙、广地龙通行全身十二正经而活血止痛；生白术、知母、附子相伍温阳祛湿，阴阳并调。若患者疼痛较重者，可酌加制川草乌、全蝎、蜈蚣等搜剔通络。
2.3 肾精亏虚型 患者先天禀赋不足，年老体弱，致肝肾不足，肾精亏损或腰腿痛久治不愈，背偻弯曲，腰痛以酸软隐痛不适为主，常伴有腰膝乏力，过劳则甚，休息则减，头晕耳鸣，舌淡苔少，脉沉细。葛云彬专家临证常使用右归丸加减治之。其中附子、肉桂、鹿角胶相伍温阳散寒，补火助元；熟地、山药、山萸肉等填精益髓、补阴助阳；杜仲、狗脊、枸杞子等补肝肾，强筋骨，阴阳并补。若年老以脊柱退行性病变为主，肝肾亏虚则易致肾髓不足、筋骨懈惰而出现腰痛，多以此法治疗获效。
3.1 善用峻毒之品——雪上一支蒿 葛云彬专家医术精湛，学贯中西，临证数十载，尤其对于峻毒之品——雪上一支蒿的使用具有丰富的经验，并依据中医理论和西医药理学研究成果创立了一支蒿方，应用于临床，屡获奇效。雪上一支蒿是著名的有毒中草药，为毛茛科乌头属植物短柄乌头的块根[5]，现代药理研究发现其主要成分为乌头碱和乌头次碱，为云南道地药材，广泛用于治疗风湿病、骨质增生、跌打损伤等引起的关节疼痛等。目前，《中华人民共和国药典》记载其用法为研磨或调酒内服，每次量不超过0.02 g，其治疗剂量和中毒剂量几乎相近。因此，虽按照上述用法而出现药物中毒或肝肾损伤者屡见不鲜[6-8]。
葛云彬专家善用雪上一支蒿，其通过临床观察发现患者若疼痛屡治不效，酌加适量一支蒿，往往效如桴鼓。葛云彬专家对于此药应用的灵感来源于张仲景的乌头汤，其认为乌头汤中乌头毒性较剧、用量偏大却能够做成吸收快、奏效速的汤剂，其关键在于煎煮的时间和蜂蜜的使用。蜂蜜味甘性缓，虽为汤剂，实乃缓缓吸收之意；此外高温长时间煎煮可以大大减少乌头的毒性，破坏其有效成分。在此基础上，葛云彬专家发现雪上一支蒿类似于乌头，其不良反应多为乌头碱所致，若通过一定条件的煎煮后其毒性可大大降低，而能够充分发挥药效。其具体方法为：雪上一支蒿3～8 g、蜂蜜6勺（约60 mL）、清水600 mL（以没过药物为准），三者混合加热煎煮1 h后，再加其他药物和水浓煎至150 mL左右，分2次温服。虽一支蒿煎煮剂量较大，但不良反应较小，临床应用安全有效。尽管如此，葛云彬专家临床应用还强调需要向患者交代清楚，且需要综合考虑患者禀赋、居住环境及时间季节等多方面因素，能够做到三因制宜、心中有数。
3.2 重视脾肾，统筹治疗 《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央”，“中央为土，病在脾，俞在脊”，以此为据，葛云彬专家尤重从脾胃的角度及一切影响脾胃的因素治疗[9-10]。一方面，现代人脑力劳动增加，久坐伤肉，思虑伤脾，脾治中央失调；另一方面，脾胃主四肢，为后天之本。腰腿痛患者往往病程较长，服药周期较久，而活血化瘀及虫类等药物易败坏脾胃之气，故用药之初，不忘固护胃气，则脾脏得运、筋脉得濡、疼痛自消，同时也起到未病先防、已病防治、标本兼治的作用。在此基础上，葛云彬专家临证在治疗腰腿痛患者中多喜用、重用白术益气强脾健土，尤利腰府之气，腰府之气利，则气通于膀胱。膀胱气通则开，所感受的水湿之邪尽从膀胱外泄，故白术可通过利气以达到利水的目的。此外，葛云彬专家认为肾虚为本，虚邪贼风为标，“久病多虚”，因此，葛云彬专家在腰腿痛三期辨证中多加用牛膝、杜仲、狗脊之品予以补肝肾、强腰府，肾精充盛、正气得旺则可驱邪外出，起到事半功倍的效果。
3.3 重视活血及虫类药使用 葛云彬专家临证在腰痛的治疗中喜用、善用活血化瘀及虫类药。葛云彬专家认为，急性发作期可选用小剂量的活血药，养血和血，温通血脉；当病情缓解后，可加重活血化瘀药物的剂量及作用；腰痛日久，反复发作者，可以活血化瘀为主配合搜风通络的药物。中医经典认为“血不利则为水”，而现代医学研究表明，腰椎间盘突出症导致的腰腿痛主要是由于髓核组织压迫，神经根充血水肿，局部炎性反应剧烈而致[11-12]。
“久病多瘀”，当归、红花相配，可以补血化瘀，活血而不伤血。新伤所致的瘀肿疼痛，可以适当地加用大黄以通腑逐瘀，引瘀血下行。现代药理研究发现，活血化瘀药能够降低毛细血管的通透性，改善微循环，消除神经性水肿和肌肉痉挛，起到止痛的效果[13]。此外，不管是哪种证型腰痛疾病迁延，久治不愈，久痛必入络，气血不和，痰湿能凝滞经络，痛必难除，所谓“草木不能建功，故必借虫蚁入络搜剔络内久踞之邪”，虫类药为血肉有情之品，具有独特的生物活性，多喜动，其特性多为辛平或甘温，可祛邪搜络、祛痰除瘀。故葛云彬专家对于腰腿痛久治不愈、疼痛较剧者，擅用土鳖虫、全蝎、乌梢蛇等虫药以化痰祛瘀、通经活络，疗效甚佳。
患者，男，56岁。腰痛牵及右下肢1年余，加重2周。既往有扭伤史。患者1年前扭伤后出现腰腿痛，予以卧床休息，口服镇痛药物后病情缓解。近2周患者自觉腰痛加重，活动后尤甚，不能行走。查体：腰椎生理弧度变直，活动明显受限，强迫体位，L4～S1棘突及棘旁压痛、叩击痛（+），右下肢放射痛（+），梨状肌局部压痛（+），直腿抬高试验左 70°（-），右 30°（+），右下肢拇背伸肌力较对侧弱，皮肤感觉及腱反射轻度减弱，病理征未引出，马鞍区轻度麻木，日本骨科协会评估治疗（JOA）评分10分。查腰椎CT提示椎管狭窄，L4∕L5椎间盘向右侧突出（巨大型），硬膜囊明显受压。四诊摘要：患者腰腿痛明显，伴有下肢重滞麻木胀痛，舌暗红，苔薄白，脉浮弦紧。西医诊断：腰椎间盘突出症（破裂型），中医诊断：腰痛（风寒湿痹型）。患者及家属因经济问题要求接受中医药保守治疗，遂嘱患者急性期绝对卧床休息；予以葛云彬专家经验方雪上一支蒿方口服以达祛风散寒除痹，除湿通络止痛之效。方药组成：雪上一支蒿5 g（先煎）、桂枝 10 g、白芍 15 g、知母 15 g、生白术 45 g、附子10 g、防风 10 g、麻黄 5 g、地龙 12 g、威灵仙 20 g、蜈蚣 1条、全蝎3 g。14剂，与蜂蜜水同煎（具体煎法同上），每天1剂，分2次服用。患者服用上方2周后复诊，腰腿痛较前明显好转，能够站立和短时间下地行走，偶觉腰部轻度乏力酸胀，舌暗红，苔薄白，脉濡细。查体示：L4～S1棘突及棘旁压痛、叩击痛（±），右下肢放射痛（-），直腿抬高试验左 70°（-），右 60°（±），右下肢拇背伸肌力及腱反射基本正常，皮肤感觉仍较弱，大小便正常，JOA评分18分。自述服用过程中未出现口麻、眩晕、心慌等不适。患者邪去之六七，虚实夹杂，本虚标实，上方去麻黄、蜈蚣、全蝎峻猛之剂，加用川断、杜仲、熟地、枸杞子、鹿角霜以固腰府、强筋骨、生精益髓，继续服用2周。2周后复诊患者腰腿痛基本消失，能够正常下地行走，查体基本正常，生活质量明显提高，JOA评分26分。患者为固定治疗，要求继续中药固定治疗，予以独活寄生汤加减调服善后，具体方药：独活10 g，桑寄生、杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、肉桂、川芎、党参、甘草、当归、干地黄各9 g，鹿角霜30 g，生白术45 g，山药30 g。半年后电话随访，患者参加工作，腰腿痛未发作。
现代人由于生活节奏加快、饮食不节、起居不调、防病不力、遇病拖延等情况时有发生，导致前来就诊时，往往腰腿痛病情已趋复杂、严重，给诊断治疗带来了一定的难度，同时也严重影响患者的生活质量和身心健康。腰腿痛患者一般病程较长，外感腰痛经久不愈，可转为内伤腰痛，由实转虚，或者内伤腰痛复感外邪，虚实夹杂，故在活血化瘀之时不忘补肾，以壮先天之府，补肾之余不忘活血，以通利经脉。葛云彬专家认为临床治疗中需要做到活血与补血相济、活血而不伤血，补中有散、散中有收、补泻相济，标本同治，攻补兼施。腰腿痛的诊治，临证变化万千，时常有变，医者切忌先入为主，草率用药，不可偏执于一方一药，即使短期疗效确切，仍不能尽愈诸证，只有具备整体观念，知常达变，辨证论治，灵活加减，才能发挥中医药的巨大威力。
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