专家述评 2019年35卷20期
·专家述评·
甲状腺结节是内分泌系统多发病和常见病，3%～7%的甲状腺结节可通过触诊诊断，超声检查对甲状腺结节的检出率则达到20%～76%。多数甲状腺结节为良性病变，甲状腺癌患病率仅为5%～15%[1]。甲状腺结节可选择手术治疗、促甲状腺激素(TSH)抑制治疗、放射性碘治疗或其他治疗手段。超声引导下经皮热消融治疗具有操作方便、并发症少、保留甲状腺功能等优势，临床应用日益广泛，为甲状腺结节提供了新的微创治疗方法。
中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组联合其他相关学术组织，于2018年制定了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识》，明确了甲状腺良性结节、颈部转移性淋巴结、甲状腺微小乳头状癌(PTMC)热消融治疗的适应证和禁忌证[2]。
1.1 甲状腺良性结节 甲状腺良性结节热消融治疗适应证：(1)超声检查提示良性，细针穿刺术(FNA)病理报告为Ⅱ类，或术前粗针穿刺术(CNB)病理学检查证实为良性结节；(2)患者无儿童期放射治疗史；(3)患者知情选择，或拒绝外科手术及临床观察；(4)满足以下条件之一。①自主功能性结节引起甲状腺功能亢进(简称甲亢)症状，②存在与结节明显相关的自觉症状(如异物感、颈部不适或疼痛等)，或影响美观，要求治疗；③手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。甲状腺良性结节热消融治疗禁忌证：巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方，对侧声带功能障碍，严重凝血功能障碍，重要脏器功能不全等，任意一条均为禁忌证。
2006年，KIM等[3]对30例甲状腺功能正常的患者共计35个良性甲状腺结节(均为冷结节)进行射频消融治疗，结果显示甲状腺结节体积得以有效缩小。JEONG等[4]对236例患者302个甲状腺良性结节仅行射频消融治疗，术后随访最长41个月，91.06%的患者结节体积减小超过一半，27.8%的患者结节吸收，所有病例均无明显并发症。苏泽等[5]微波消融治疗25例，术后随访，结节缩小率中位数在第12个月时为85.6%，效果比较显著。单海琳等[6]对10例甲状腺良性结节激光消融治疗后，超声造影评估第12个月的结节体积缩小率为78.81%～89.71%；结节体积较大程度缩小，且颈部结节突出感及主观压迫感明显缓解。段滨红等[7]对20例单发甲状腺良性实性结节行高强度聚焦超声消融治疗，术后12个月复查结节体积缩小率为90.3%。由此可见，热消融对甲状腺良性结节具有较好临床疗效。
1.2 颈部转移性淋巴结 甲状腺癌复发、转移性淋巴结首选治疗方法依然是外科治疗。若选择热消融治疗，需符合以下适应证并术前需充分告知患者[2]：根治性治疗后，颈部淋巴结复发转移；影像学检查提示并经FNA证实为转移性淋巴结；外科手术困难且患者无法耐受手术，主观拒绝进行外科手术治疗；131I治疗无效的转移性淋巴结或患者拒绝接受131I治疗。除常规禁忌证外，Ⅵ区的转移性淋巴结，且病灶对侧声带功能不正常者不适用于热消融治疗。
对于甲状腺乳头状癌术后颈部转移淋巴结，2018年张璐等[8]报道采用超声引导下经皮激光消融治疗，30枚淋巴结均经1次治疗完全消融；术中和术后无血肿、感染或气管及食道损伤等严重并发症；随访至42个月，超声复查完全无法探测的淋巴结占83.33%(25/30)。金英楠等[9]对超声引导下细胞穿刺确诊为淋巴结转移癌的118枚病灶进行射频消融治疗，术后射频灶均出现不同程度的缩小，平均随访时间(10.8±6.4)个月，对比增强超声(CEUS)检查提示消融灶均未发生局部复发和(或)肿瘤残留，说明超声引导下的热消融治疗是较好的甲状腺恶性肿瘤患者术后颈部淋巴结转移局部辅助治疗手段。
1.3 PTMC PTMC是指直径不超过10 mm的甲状腺乳头状癌。随着甲状腺结节发病率增加，PTMC比例明显升高[10]。对于PTMC，国内指南推荐首选手术治疗[1]。尽管热消融在甲状腺良性结节治疗中取得了较好疗效，但在PTMC治疗中的应用尚存很大争议，至今仍没有确凿的循证医学证据证实热消融治疗PTMC的有效性。
PTMC热消融治疗适应证非常苛刻，需同时满足以下条件：非病理学高危亚型；肿瘤直径不超过5 mm(肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径不超过1 cm)，且结节距离内侧后包膜超过2 mm；甲状腺被膜及周围组织未受侵犯；非峡部癌灶；单灶性甲状腺癌；无甲状腺癌家族史；无青少年或童年时期颈部放射暴露史；无淋巴结或远处转移证据；患者经医护人员充分告知后，仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的。以下任何一条均为禁忌证：颈部或远处转移；癌灶短期内进行性增大(6个月内直径增大超过3 mm)；高危病理亚型；对侧声带功能障碍；其他常见禁忌证。
刘晓岭等[11]对FNA证实的甲状腺病灶进行射频消融治疗，最长18个月的超声造影随访提示所有病例消融区域范围缩小，甲状腺及引流区域淋巴结未见甲状腺癌复发和其他异常影像学表现。ZHANG等[12]对30例经细针穿刺细胞学病理学检查(FNAC)确诊的PTMC患者进行超声引导下经皮激光消融治疗，29例在局麻下单次完成治疗，1例在激光消融术后行超声造影接受再次消融，经24个月随访，10例患者消融灶消失，20例患者仍有疤痕样病灶，未发现消融病灶再生长、复发或远处转移。
2016年发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》指出[13]：对于符合手术指征的cN0期PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫，推荐等级为B。消融术属于局部治疗，不能保证PTMC治疗的彻底性，因为该治疗方式不符合以侧叶为最小治疗单位的原则，属复发高危；即使cN0期PTMC也存在部分隐匿性颈淋巴结转移。消融术仅针对原发病灶进行治疗，不能同时进行预防性淋巴结清扫，因此目前不推荐将其作为治疗PTMC的常规方法。国内学者亦发现，PTMC射频消融术后和甲状腺髓样癌微波消融术后存在病灶残留和淋巴结转移，而且消融后病灶与周围组织粘连[14]。
甲状腺热消融治疗主要有4种，即：微波消融术(MWA)，射频消融术(RFA)、经皮激光消融术(PLA)、高强度聚焦超声(HIFU)。
2.1 MWA MWA是在实时超声引导及监测下，将微波天线插入目标组织内，以微波能量的热效应作用于靶组织，在短时间内使组织内的水分子沸腾，并使其凝固坏死，坏死组织逐渐被机体吸收，从而达到局部治疗肿瘤的目的。
2.2 RFA RFA通过激发射频消融电极，发射交替的电流并引起电场震荡，致使电场中的组织内离子震荡、摩擦，所产生的高温在短时间内使组织凝固坏死，达到灭活细胞和组织的目的。
2.3 PLA PLA利用波长1 064 nm近红外激光的定向和高能的特点，使组织间质消融。光纤前端发射段周围组织在激光作用下，局部温度短时间内超过100 ℃，同时产生组织气化和碳化等现象，当温度达到60 ℃时，组织迅速凝固坏死，以热效应破坏病变组织及细胞。
RFA适用于相对较小的良性甲状腺结节，对于体积较大、恶性结节的消融存在一定的局限性[15]。直径小于2 cm的结节可选择RFA，因其发射功率较小，能量调整较为方便，安全性较高[16]。但RFA升温曲线较平缓，一旦发生术中出血，止血较为困难。钱林学[17]认为对于体积较大的甲状腺结节，MWA的效果优于RFA。此外，RFA发射能量时需在人体中构成回路，不适合体内有金属植入物的患者，MWA则没有相关禁忌。MWA局部温度提升更快，更便于实现快速移动式消融，临床应用更为广泛。
2.4 HIFU HIFU利用超声波可通过人体组织，并可通过特殊装置聚焦于特定靶区，使焦点区域瞬间达到高温，产生凝固坏死，破坏病变区域组织结构，而病变区域外的组织接近无损伤[18]。但缺乏合适的设备及颈部本身特殊的解剖特征，限制了该技术在甲状腺中的应用。
固定消融技术是将治疗极固定于病灶中，进行持续性热消融，并酌情考虑多点消融，恶性者需扩大消融以达到局部根治的目的，其消融范围主要取决于消融时间。移动消融技术是将病灶分为多个小的消融单元，通过消融极，进行逐点的密集化消融覆盖处理，前提是需确保能在三维层面实现病灶整体热消融。消融良性、大病灶推荐使用移动消融技术，消融恶性、小病灶可使用固定消融技术[2]。
固定消融仅能通过增加作用时间扩大消融范围，尽管消融的能量累积效应较为明显，但无法实现适型消融，而甲状腺结节形态多不规则，甲状腺周围组织解剖结构复杂且重要(气管、大血管、神经等)，采用固定消融时，延长作用时间易造成周边正常组织损伤。移动消融具有很高的灵活性，通过改变穿刺方向和移动的速度即可调整消融范围。对于不同的部位，调整移动速度、功率即可实现良好的适型消融[19]。有研究对200枚甲状腺良性结节(最大直径20.0～51.2 mm)进行移动RFA，证实了移动RFA治疗较大的甲状腺良性结节的有效性和安全性[20]。
4.1 术中管理 建议术中密切监护并通过多导生理仪监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征。如患者在热消融过程中不能耐受疼痛或有明显不适，应暂停消融，或改变麻醉方式，必要时分次消融[17]。为了保护甲状腺周围的重要解剖结构，热消融术中尽量采用液体隔离带法形成安全隔离带[21]，靠近背侧及危险三角区的结节可利用杠杆撬离法预防热损伤，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器与组织。
4.2 麻醉 (1)局部浸润麻醉：以2%利多卡因或其稀释液，在甲状腺前包膜与颈前肌群后间隙进行局部浸润麻醉[2]，可利用碳酸氢钠及肾上腺素增加麻醉效果及降低出血风险。杨强等[22]提出“低浓度低容量”麻醉法，即在甲状腺后方近气管食管沟喉返神经处，只需极低用量的低浓度麻醉药，即能起到局部麻醉作用，可以降低喉返神经阻滞风险和程度，不影响喉返神经对喉部肌肉收缩的支配功能，不引起声带麻痹和明显声音改变。然而该方法较难掌握，有一定的不确定性。(2)颈丛神经阻滞：超声引导下，于患侧胸锁乳突肌后方融合的颈丛神经周围注射1%利多卡因，以颈丛神经被麻醉药环形包绕为宜，其余部位不再注射麻醉药。虽然超声引导下颈丛神经阻滞优点较多，例如可有效规避静脉麻醉过深导致的打鼾现象，但对操作者的颈丛神经超声影像认识水平和麻醉技术要求较高，在甲状腺消融治疗中的应用还较少[23]。
消融疗效评估是甲状腺消融治疗的重要环节，在消融中和消融后必须进行病灶的影像学检查并评估消融范围。CEUS作为消融术中实时检查和术后随访疗效的主要评价指标，几乎无可替代[16]。章建全等[24]提出，在甲状腺结节消融术后进行超声造影，消融区的残留灶具有典型的造影表现。单海琳等[6]在PLA治疗后进行CEUS复查，提示消融的边界较常规灰阶超声显示更清晰，一次性完全消融率达40%，另有60%的结节CEUS显示病灶残留，在补充消融后残留消失，认为CEUS有助于提高PLA的消融覆盖率。热消融治疗后第3、6、12个月进行随访检查，观察治疗病灶坏死情况、残留病灶大小，可计算病灶缩小率，同时应判断患者症状改善情况、并发症发生情况及恢复情况[2]。
弹性成像能够反映消融前后病灶内部组织弹性差异，组织弹性定量分析对于实性为主的甲状腺良性结节的消融范围评估有一定应用价值。弹性指数(E)能够反映消融前后甲状腺病灶内组织结构的硬度差异，对于部分术前弹性图像分级相近、评分相同的病灶，消融前后值也存在变化[25]。弹性成像在甲状腺结节热消融治疗实时监测中有一定的应用价值和前景，但尚需进一步研究。
甲状腺病灶消融术后并发症的发生风险较低。BAEK等[26]的多中心研究回顾分析了1 459例患者1 543个结节，结果显示48例患者(3.3%)在射频消融术后发生了并发症，包括嗓音改变、感染、臂丛神经损伤、瘤体破裂、永久性甲状腺功能减退、血肿、皮肤烧伤和呕吐。国内学者在对2 200例甲状腺结节患者进行微波消融治疗后发现，除不同程度的疼痛、喉返神经损伤外，部分患者出现术中血压升高(≥140/90 mm Hg)、迷走神经反射等并发症[22]。(1)喉返神经损伤：喉返神经损伤是甲状腺术后的严重并发症之一，经典甲状腺切除术后喉返神经损伤概率为1%～6.7%，甲状腺热消融术后喉返神经损伤概率为2.4%～3.3%[27]。与传统手术相比，热消融术并未增加喉返神经损伤风险。隋洋等[28]分析了111例患者RFA术后并发症发生情况，发现主要以疼痛、出血及喉返神经损伤为主，其中3例喉返神经损伤患者未行特殊处理，在后期随访中均自行恢复。为防止喉返神经损伤，可在术中嘱患者发声，如音质异常，应立即暂停手术。(2)出血：热消融本身具备热凝功能，因此术后出血发生率较低。出血多发生在术中组织学活检后，偶发于消融中，多发于腺体表面，少数在腺内或囊内[2]。及时发现即可通过热消融凝固止血。对于已形成的血肿，可利用超声进行动态观察，并通过局部压迫的方法进行控制。控制后，酌情加压包扎、冰敷，防止再次出血，多数血肿可自行吸收[29]。(3)甲状腺功能改变：有研究报道1例自主性高功能甲状腺结节患者，RFA治疗后出现亚临床甲状腺功能减低，术后12个月恢复[30]。(4)疼痛：疼痛为甲状腺热消融治疗的最常见并发症之一，多数可耐受，无需处理，或在停止消融后缓解；少数患者疼痛较严重，需对症处理或中止治疗。采用合理的麻醉方式可显著避免术中疼痛。HIFU术中仅30%的患者颈部轻微疼痛，可忍受，无需特殊处理[7]。(5)术中血压升高：由于精神紧张、迷走神经阻滞、体位及镇痛不全等原因，患者术中可出现血压升高现象，需严密监测；高血压患者若术中血压高于180/100 mm Hg，需及时药物干预[22]。(6)迷走神经反射：一旦患者发生迷走神经反射，应立即中断手术，减轻对患者的刺激。快速滴注平衡液等维持有效循环血容量，持续心电监护，严密监测患者心率、血压、面色、神智变化[22]。应严格遵循技术规范，密切观察患者生命体征，控制消融能量和消融时间，尽可能避免并发症的发生。
术后的长期随访应尽量达到12个月，包括甲状腺超声和甲状腺功能检查；条件许可时，可在特定阶段进行CEUS检查(笔者推荐在术后第3个月)。对怀疑复发或恶变者，需制定进一步检查及治疗方案。
热消融作为一种新的微创治疗方法，与外科手术相比，具有创伤小、相对安全、术中可控性强等优点，具有良好的卫生经济学效果，且疗效显著，是传统开放性手术的良好补充和替代。但对于可能存在恶变的甲状腺结节及甲状腺癌患者，难以做到病灶的彻底消融。因此，必须充分了解热消融技术的局限性，严格掌握其适应证和禁忌证，从而科学、合理地将其应用于临床。
[1] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等．甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]．中华内分泌代谢杂志，2012，28(10)：779-797．
[2] 中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会，中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会，等．甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识(2018版)[J]．中国肿瘤，2018，27(10)：768-773．
[3] KIM YS，RHIM H，TAE K，et al．Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules：initial clinical experience[J]．Thyroid，2006，16(4)：361-367．
[4] JEONG WK，BACK JH，RHIM H，et al．Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules：safety and imaging follow-up in 236 patients[J]．Eur Radiol，2008，18(6)：1244-1250．
[5] 苏泽，黄海，梁至洁，等．比较微波消融术与内镜手术治疗良性甲状腺结节效果的临床研究[J]．临床医药文献杂志，2017，4(24)：4627-4629．
[6] 单海琳，邹大中，邵清．超声造影评价甲状腺结节激光消融疗效的应用[J]．东南大学学报(医学版)，2016，35(1)：36-40．
[7] 段滨红，江红，杜馥曼，等．高强度聚焦超声技术治疗甲状腺结节的临床观察[J]．标记免疫分析与临床，2015，12(1)：1-3．
[8] 张璐，詹维伟，周伟，等．超声引导下经皮激光消融治疗甲状腺乳头状癌术后复发转移淋巴结[J]．中国介入影像与治疗学，2018，15(8)：461-464．
[9] 金英楠，王一凡，徐栋，等．颈部淋巴结转移癌的超声引导下射频消融治疗[J]．中国超声医学杂志，2017，33(5)：403-405．
[10] 李晓明．聚焦甲状腺癌外科的主要难点问题[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(10)：793-796．
[11] 刘晓岭，黄靖，孙德胜，等．超声引导下射频消融治疗甲状腺微小乳头状癌的临床体会[J]．黑龙江医学，2015，39(1)：69-70．
[12] ZHANG W，JIANG S，ZHAN W，et al．Ultrasound-guided percutaneous laser ablation of unifocal T1N0M0 papillary thyroid microcarcinoma：Preliminary results[J]．Eur Radiol，2017，27(7)：2934-2940．
[13] 高明，葛明华，嵇庆海，等．甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)[J]．中国肿瘤临床，2016，43(10)：405-411．
[14] 马奔，王宇，嵇庆海，等．原发性甲状腺癌热消融治疗后再手术2例分析[J]．中国实用外科杂志，2016，36(8)：875-879．
[15] 郝少龙，马纪红，姜立新，等．热消融术在甲状腺结节微创治疗中的应用进展[J/CD]．中华普通外科学文献(电子版)，2016，10(1)：77-80．
[16] 王淑荣，章建全，徐庆玲．甲状腺结节性病变经皮热消融治疗的近期疗效评价[J]．第二军医大学学报，2011，32(12)：1316-1320．
[17] 钱林学．超声引导下射频及微波消融在甲状腺结节治疗中的应用[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版)，2013，10(11)：870-873．
[18] 牛凤岐，朱承纲，程洋．关于高强度聚焦超声若干基本概念的理解和术语规范化问题[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版)，2006，3(4)：196-199．
[19] 孔月，程志刚，韩治宇，等．移动消融技术在微波消融治疗甲状腺良性结节中的应用价值[J]．解放军医学院学报，2014，35(7)：660-662．
[20] 车颖，王丽娜，孟磊，等．连续模式移动射频消融治疗甲状腺良性结节的临床研究[J]．中华超声影像学杂志，2014，23(12)：1085-1086．
[21] 刘娟，吴风林，娄雪峰，等．超声引导射频消融甲状腺良性结节的风险评估与对策研究[J]．中华超声影像学杂志，2014，23(4)：302-307．
[22] 杨强，曲明，尹惠生，等．微波消融治疗甲状腺结节所致并发症及其防治[J]．微创医学，2016，11(6)：866-869．
[23] 姚春，陈林丽，涂美琳，等．超声引导下颈丛神经阻滞在甲状腺及甲状旁腺良性病变射频消融术中的应用[J]．中华超声影像学杂志，2018，27(4)：314-317．
[24] 章建全，马娜，徐斌，等．超声引导监测下经皮射频消融甲状腺腺瘤的方法学研究[J]．中华超声影像学杂志，2010，19(10)：861-865．
[25] 孔月，程志刚，韩治宇，等．组织弹性定量分析在甲状腺良性病灶微波消融治疗中的应用价值[J]．中国超声医学杂志，2014，30(6)：489-492．
[26] BAEK JH，LEE JH，SUNG JY，et al．Complications encountered in thetreatment of benign thyroid nodules with US-guided radiofrequency ablation：a multicenter study[J]．Radiology，2012，262(1)：335-342．
[27] 娄雪峰，吴凤林，纪莉，等．射频消融高风险甲状腺结节避免喉返神经损伤的方法探讨[J]．中国超声医学杂志，2014，30(7)：577-580．
[28] 隋洋，吴凤林，孙医学．超声引导下射频消融甲状腺结节的并发症与预防方法探讨[J]．医学影像学杂志，2014，24(1)：32-35．
[29] 冯冰，梁萍．甲状腺结节局部消融治疗的现状及进展[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(8)：695-697．
[30] BAEK JH，MOON WJ，KIM YS，et al．Radiofrequency ablation for the treatment of autonomously functioning thyroid nodules[J]．World J Surg，2009，33(9)：1971-1977．
地址：重庆市渝北区宝环路420号重庆市卫生健康统计信息中心5楼《现代医药卫生》杂志 邮编：401120
电话：023-63853583、63621701 电子邮箱：xdyyws@vip.126.com、xdyyws@126.com
渝公网安备 50011202501324号