指南与共识 2018年34卷24期
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年，美国肝病研究学会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》[1]的建议书。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南（2012年版）》[3]。2014年，亚太肝脏研究协会（APASL）对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[4]；2017年，欧洲肝病学会（EASL）发布了《急性（暴发性）肝衰竭治疗实践指南》[5]；美国胃肠病学协会（AGA）发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南（2012年版）》进行更新。
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级（表1），文中以括号内斜体罗马数字表示。
表1 推荐意见的证据分级及定义
注：a数字越小，证据等级越高
1.1 定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
1.2 病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因见表2。
2.1 分类 基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或 SACLF）和慢性肝衰竭（CLF），见表3。
2.2 组织病理学表现 组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（约占肝实质的 1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死病变。
表2 肝衰竭的常见病因
注：“-”无相关数据
表3 肝衰竭的分类及定义
2.2.1 急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
2.2.2 亚急性肝衰竭 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
2.2.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
2.2.4 慢性肝衰竭 弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
2.3 临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
2.3.1 急性肝衰竭 急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ级分类法划分）并有以下表现者：（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；（4）肝脏进行性缩小。
2.3.2 亚急性肝衰竭 起病较急，2～26周出现以下表现者：（1）极度乏力，有明显的消化道症状；（2）黄疸迅速加深，血清 TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）伴或不伴肝性脑病；（4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者。
2.3.3 慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）。根据不同慢性肝病基础分为3型，A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4周内发生；C型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。
2.3.4 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：（1）血清TBil升高，常＜10×ULN；（2）白蛋白（Alb）明显降低；（3）血小板明显下降，PTA≤40%（或 INR≥1.5），并排除其他原因者；（4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现；（5）肝性脑病。
2.4 分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标准时的前期要提高警惕，须密切关注病情发展。
2.4.1 前期 （1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）丙氨酸转氨酶（ALT）和/或天冬氨酸转氨酶（AST）大幅升高，黄疸进行性加深（85.5≤TBil＜171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L；（3）有出血倾向，40%＜PTA≤50%（INR＜1.5）。
2.4.2 早期 （1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）ALT和/或AST继续大幅升高，黄疸进行性加深（TBil≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1 μmol/L）；（3）有出血倾向，30%＜PTA≤40%（或 1.5≤INR＜1.9）；（4）无并发症及其他肝外器官衰竭。
2.4.3 中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT和/或AST快速下降，TBil持续上升，出血表现明显（出血点或瘀斑），20%＜PTA≤30%（或 1.9≤INR＜2.6），伴有1项并发症和/或1个肝外器官功能衰竭。
2.4.4 晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），并出现2个以上并发症和/或2个以上肝外器官功能衰竭。
肝衰竭是连续演变的过程，各临床分期的时间可长短不一，且临床分期实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，与疾病发生机制密切相关，如及时有效治疗，疾病可进入相对稳定的平台期，或者缓解，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标得以改善。
2.5 肝衰竭诊断格式 肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写：
肝衰竭（分类、分型、分期）
疾病病因诊断（病毒、药物、酒精、免疫、血吸虫等）
例如：（1）慢加急性肝衰竭A型 早期
乙型病毒性肝炎
（2）亚急性肝衰竭 中期
药物性肝炎
（3）慢性肝衰竭
血吸虫性肝硬化
（4）急性肝衰竭
病因待查
2.6 疗效判断
2.6.1 疗效指标 主要疗效指标是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要疗效指标包括：（1）症状和体征：患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的变化；（2）实验室指标：血液生化学检查示TBil、PTA（INR）和Alb等改变。
2.6.2 疗效判断标准
2.6.2.1 临床治愈率 急性、亚急性肝衰竭以临床治愈率作为判断标准：（1）乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；（2）黄疸消退（TBil≤2×ULN），肝脏大小恢复正常；（3）肝功能指标基本恢复；（4）PTA（INR）恢复正常。
2.6.2.2 临床好转率 慢加急性（亚急性）、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准：（1）乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状明显好转，肝性脑病消失；（2）黄疸、腹水等体征明显好转；（3）肝功能指标明显好转（TBil＜5×ULN，PTA＞40%或者 INR＜1.5）。
2.6.2.3 临床恶化 慢加急性（亚急性）、慢性肝衰竭临床恶化标准：（1）乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状及体征加重；（2）肝功能指标加重；（3）新发并发症和/或肝外器官功能衰竭，或原有并发症加重。
2.7 预后评估 肝衰竭预后评估应贯穿诊疗全程，尤其强调早期预后评估的重要性。多因素预后评价模型，如终末期肝病模型（MELD）、MELD联合血清 Na（MELD-Na）、iMELD、皇家医学院医院（KCH）标准、序贯器官衰竭评估（SOFA）、慢性肝功能衰竭联盟-器官功能衰竭评分（CLIF-C OFs）、CLIF-C ACLF 等，以及单因素指标如年龄、肝性脑病的发生、TBil、凝血酶原（PT）或INR、血肌酐、前白蛋白、胆碱酯酶、甲胎蛋白（AFP）、乳酸、血糖、血清钠、血小板等对肝衰竭预后评估有一定价值，临床可参考应用。吲哚箐绿（ICG）清除试验可动态观察受试者有效肝功能或肝储备功能，对肝衰竭及肝移植前后预后评估有重要价值。
目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。
3.1 内科综合治疗
3.1.1 一般支持治疗 （1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ），病情稳定后加强适当运动。（2）加强病情监护（ 地址：重庆市渝北区宝环路420号重庆市卫生健康统计信息中心5楼《现代医药卫生》杂志 邮编：401120 电话：023-63853583、63621701 电子邮箱：xdyyws@vip.126.com、xdyyws@126.com
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