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中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018版)

发布人:系统管理员  发布日期:2019-02-13  点击:

指南与共识              2019年35卷1期

 

 

中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018)

中国门静脉高压诊断与监测研究组(CHESS),中华医学会消化病学分会微创介入协作组,中国医师协会介入医师分会急诊介入专委会,中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组,中华医学会外科学分会脾脏及门静脉高压学组,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国研究型医院学会肝病专业委员会,中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会,中华医学会数字医学分会,中华医学会临床流行病学和循证医学分会

[关键词] 肝静脉压力梯度; 标准化; 门静脉高压; 诊疗规范

门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素,其严重程度决定了肝硬化并发症(如食管胃静脉曲张破裂出血、腹腔积液、肝肾综合征等)的发生和发展[1-2]。据报道,我国肝病患者人数已超过4亿,是全球肝病负担最重的国家,其中乙型病毒性肝炎表面抗原阳性或丙型病毒性肝炎抗体阳性者约1.06亿,酒精性肝病人群约6 000万,非酒精性脂肪性肝病患者约2亿[3-4]。尽管感染性肝病发病率较前有所下降,但非酒精性脂肪性肝病人数呈稳步上升趋势,预计到2030年将超过3.1亿[5]。病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎均有可能进展为肝硬化。由此可见我国未来肝硬化疾病的形势严峻,但目前我国尚缺乏多中心、大样本量的肝硬化门静脉高压相关流行病学调查数据。Wang等[6]对国内单中心近10年8 000余例肝硬化患者的数据分析结果显示:食管胃静脉曲张出血作为肝硬化门静脉高压最主要的并发症,其发病率高达55.6%。

临床上门静脉压力直接测量创伤大、风险高,且腹内压力改变等因素会对结果造成干扰,临床推广困难。肝静脉楔压(wedged hepatic venous pressure,WHVP)代表肝窦压力,在窦性原因导致的门静脉高压时可以间接反映门静脉压力[7]。与直接测定门静脉压力相比,WHVP的测量更加安全、可行。而肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)是WHVP和肝静脉自由压(free hepatic venous pressure,FHVP)之间的差值,反映了门静脉和腹内腔静脉之间的压力差,与WHVP相比,HVPG消除了腹腔内压力对测量结果的影响,可以更好地反映门静脉压力。HVPG的正常值范围为3~5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),当HVPG>5 mmHg时,提示存在肝硬化门静脉高压[7-8]

近年来,HVPG在肝硬化门静脉高压临床应用中的地位日渐提高。2005年,Baveno Ⅳ国际共识中首次提出,监测HVPG能决定非选择性β受体阻滞剂的获益人群[9]。2015年,Baveno Ⅵ国际共识中指出,HVPG≥ 10 mmHg是诊断临床显著性门静脉高压(clinically significant portal hypertension,CSPH)的金标准[10];当HVPG降低至12 mmHg以下或较基线压力下降20%,可显著降低肝硬化门静脉高压静脉曲张再次出血的风险[1,11]。美国肝病学会2016年发布了肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理的共识,再次强调了HVPG在肝硬化分期、并发症发生和治疗目标评估中的重要价值[11]。但由于HVPG是一项有创检测,且对操作者技术水平和医院设备有一定要求,其临床上应用受到一定限制[12]。更重要的是,我国目前尚缺乏HVPG检测的标准化流程,一项不规范的技术操作将带来错误的结果,对患者的疾病分期、选择治疗方案和判定预后造成直接影响[7,13]。同时,操作标准不统一也会使不同中心测量结果的准确性难以评估,给临床实践和科学研究造成极大不便。基于以上原因,为了标准化HVPG检测流程、规范化HVPG在肝硬化门静脉高压的临床应用,中国门静脉高压诊断与监测研究组、中华医学会消化病学分会微创介入协作组、中国医师协会介入医师分会急诊介入专委会、中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组、中华医学会外科学分会脾脏及门静脉高压学组、中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组、中国研究型医院学会肝病专业委员会、中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会、中华医学会数字医学分会、中华医学会临床流行病学和循证医学分会组织国内介入放射学、肝病学、消化病学、消化内镜学、肝胆外科学、移植学、护理学、临床流行病学和循证医学领域的专家,并邀请患者代表参与,依据中国临床实践指南的评价标准[14],共同制定《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018版)》(以下简称共识)。本共识在国际实践指南注册平台(www.guidelines-registry.cn)注册,指南注册号为IPGRP-2018CN048。本共识发表后,计划每5年更新1次。

作者检索了PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网和万方数据库,外文数据库的主题检索词为"hepatic venous pressure gradient"或"HVPG",中文数据库的主题检索词为"肝静脉压力梯度",均限定文献发表时间为2000年1月1日至2018年9月4日。纳入标准为:(1)原始论著、荟萃分析、系统评价、综述。(2)将HVPG作为诊断肝硬化门静脉高压的金标准。(3)HVPG应用于肝硬化门静脉高压诊断、治疗及预后的研究。排除标准为:(1)会议纪要。(2)病例报告。(3)非HVPG诊断或监测肝硬化门静脉高压的研究。(4)非基于HVPG评估药物、内镜、介入及外科手术疗效的研究。(5)非肝硬化门静脉高压研究。(6)非中文或非英文文献。(7)动物实验研究。

本共识参考证据质量分级和推荐强度系统(grading of recommendations,assessment,development,evaluation;GRADE),将证据质量分为高(A)、中(B)、低或极低(C)3个等级[15-22](表1)。来自我国多中心的73位专家,以及2名患者代表参与了共识制定。参与推荐意见形成的专家及患者代表均事先签署利益冲突声明表,并由秘书组进行核查,确认参与者均无对本共识可能造成的经济利益和专业利益影响。推荐强度的形成采用GRADE网格法,即基于推荐意见评分表(表1),参会专家进行现场投票,将推荐强度分为强推荐(1)和弱推荐(2)[23]。由秘书组代表首先陈述每条推荐意见基于的证据质量、患者价值观和偏好的调查数据,然后对推荐强度进行投票。投票全部在线完成(基于问卷星网络调查问卷系统)。

1 HVPG检测适应症和禁忌症

1.1 适应症

(1)评估食管胃静脉曲张出血一级预防和二级预防的药物疗效。

(2)预测食管胃静脉曲张的出血风险及指导治疗方案选择。

(3)预测肝硬化失代偿事件的发生风险、进展程度及临床预后。

(4)评估相关新药的疗效。

(5)评估相关无创新技术的准确性。

(6)门静脉高压类型的诊断及鉴别诊断。

1.2 禁忌症

(1)绝对禁忌症:无法平卧不能耐受手术者。

(2)相对禁忌症:①严重凝血功能障碍(国际标准化比值>5)。②严重心、肺、肾功能衰竭

1.2.1 操作前准备

(1)建议患者在测量前空腹至少2 h,静息10~20 min。

(2)询问麻醉药品和碘剂过敏史,建议做碘过敏试验。

1.2.2 仪器设置及测压全程记录

(1)标准的检测需要全程记录压力数值的变化,确保测压的连续性和稳定性,因此需要准备能持续记录测压过程的记录仪。压力连续记录可以为纸质版或电子版。记录图纸见图1。

(2)建议使用记录静脉压力的量程,一般选择0~50 mmHg,且两条相邻刻度的网格相差1~2 mmHg。如使用动脉压力的量程,则无法清晰地在图纸上记录较小的压力改变。

(3)记录的走纸速度建议1~5 mm/s。

(4)记录图纸的网格清晰打印。

(5)建议根据记录图纸判读压力。如只记录仪器显示数值,无法判断压力的稳定性。

1.2.3 检测方法

(1)测压前的准备

将压力传感器与监护仪连接,用无菌生理盐水充分排净连接管中空气,将换能器及其连接三通固定于患者右心房水平(腋中线水平),旋转三通接通大气进行校零。对于换能器旁无三通者,可同时将导管末端固定于右心房水平进行校零,注意保持该位置在整个测压过程中勿移动;如有移动,需重新校零。检查测压使用的顺应性球囊导管(如双腔Fogarty球囊导管),以下简称"球囊导管"的完整性。

(2)穿刺过程

可选择经颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉或股静脉穿刺,一般选取右侧颈内静脉。常规消毒、铺无菌洞巾,局部麻醉,穿刺成功后置入导管鞘,利用导丝将导管经右心房引入下腔静脉。将造影导管(例如多功能导管、单弯导管或Cobra导管)引入肝静脉,先进行肝静脉造影检查,确认静脉通畅、无狭窄,周边未见明显的静脉-静脉侧支分流,则可选择该肝静脉为测压血管(否则必须更换其他肝静脉)。再引入导丝,退出导管并经导丝引入球囊导管至肝静脉入口处。退出导丝,回抽见血后注入生理盐水排净球囊导管内血液及对比剂,连接球囊导管和压力转换器连接管,注意避免产生气泡。

1证据质量分级和推荐强度分级标准

1压力记录图纸

(3)测量FHVP

透视下将球囊导管选择至肝静脉,在距离下腔静脉2~4 cm处,等待至少20 s(部分患者达到读数稳定的时间会更长),待显示压力数值稳定后,读取FHVP。

(4)测量WHVP

注入对比剂或空气使球囊扩张以充分阻断肝静脉血流(图2),等待至少40 s,待显示压力数值稳定后,读取WHVP。保持球囊扩张状态,嘱患者屏住呼吸,经球囊导管缓慢注入5 ml对比剂行肝静脉造影检查,确认无对比剂反流或静脉-静脉侧支分流。

(5)重复测量FHVP

将球囊中的对比剂或空气抽出,重复步骤(3)测量FHVP,测量第2次FHVP。两次FHVP测量结果间的差值不应超过1 mmHg,否则须进行第3次测定,并取三次结果中差值在1 mmHg内的两次测量结果。

(6)重复测量WHVP

重复步骤(4)测量WHVP,两次WHVP测量结果间的差值不应超过2 mmHg,否则须进行第3次测定,并取三次结果中差值在2 mmHg内的两次测量结果。

(7)计算HVPG

根据公式HVPG=WHVP-FHVP计算,HVPG应取两次测量的平均值。

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